冉雪夢補(bǔ)腎健脾化痰祛瘀法治療肥胖型多囊卵巢綜合征經(jīng)驗

★周桂瑤 冉雪夢（.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 5004；.青島市中醫(yī)醫(yī)院 山東 青島 66033）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科最常見的生殖內(nèi)分泌疾病之一，是以排卵障礙、雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)以及卵巢多囊改變?yōu)樘卣鞯囊呻y病變，其發(fā)病機(jī)制未明，臨床表現(xiàn)多樣，有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或異常子宮出血，或不孕、肥胖、多毛，或伴隨出現(xiàn)局部黑棘皮癥，或脂溢性皮膚及面部、胸背痤瘡等，易反復(fù)且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多［1］。肥胖是本病最常見的癥狀之一，發(fā)生率約為30 %～70 %［2］。研究表明合并肥胖的PCOS 患者內(nèi)分泌及糖脂代謝紊亂更加嚴(yán)重，肥胖型PCOS患者常合并胰島素抵抗（IR）、妊娠期疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥，遠(yuǎn)期易并發(fā)代謝綜合征、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等。PCOS 的病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無根治該病的方法，臨床大多基于既往經(jīng)驗，針對癥狀進(jìn)行治療，主要以調(diào)整月經(jīng)周期、促發(fā)排卵、減輕胰島素抵抗、降低雄激素水平等為治療原則，停藥后復(fù)發(fā)率高，長期效果尚未得到肯定。冉雪夢主任醫(yī)師從事中醫(yī)婦科臨床20 余年，在中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征方面有獨(dú)到見解，并經(jīng)過多年臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)治療肥胖型PCOS 效果可觀，且具有一定的優(yōu)勢，以下為筆者對冉雪夢治療PCOS 經(jīng)驗的簡單總結(jié)和體會。

1 病因病機(jī)

冉雪夢認(rèn)為肥胖型多囊卵巢綜合征與脾腎功能失調(diào)有著密切關(guān)系。《景岳全書·痰飲》中指出：“五臟之病雖俱能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”腎氣化失司，脾運(yùn)化失職，痰濕偏勝、瘀血內(nèi)生為其根本病機(jī)。《傅青主女科》言“經(jīng)水出諸腎”，腎為先天之本，主藏精，精血同源，腎精充天癸至，且經(jīng)水充足而有定期，腎精不足則沖任空虛，經(jīng)水虧少；腎主水液，腎陽不足不能蒸騰津液，水濕內(nèi)停則凝聚成痰，痰濕流注肌體則為肥胖。《竹林女科證治·調(diào)經(jīng)下·形肥痰滯經(jīng)閉》曰:“肥盛之婦，軀脂迫塞，痰涎壅盛，血滯而經(jīng)不行。”脾為后天之源，婦人或因恣食肥甘厚味，或因憤懣憂郁，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，水液代謝失常，則痰濕結(jié)聚體內(nèi)，充溢膏脂，則形體肥胖；痰濕流注下焦，阻滯沖任胞宮。且脾胃運(yùn)化失常，不能受納腐熟，水谷精微不能化生精血，經(jīng)水乏源，亦會影響月經(jīng)。脾腎虛弱，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，血行不暢，日久瘀血內(nèi)生，痰濕、瘀血相互搏結(jié)，壅塞胞宮而窠囊內(nèi)結(jié)，則經(jīng)水不行，或日久化熱，火熱損傷陰氣，致氣陰虧虛，陰虧傷陽，致陰陽虧虛。故治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀為主,以達(dá)到減輕體重、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵、提高受孕率的目的。

2 辨證分型

2.1 脾腎陽虛，痰多瘀少 主證：月經(jīng)后期，甚或閉經(jīng)，經(jīng)行量少，經(jīng)色淡黯，體形肥胖，面色晄白，倦怠乏力，肢體困重，腰膝酸軟，納呆，食后易腹脹，大便不爽或稀溏，帶下量多質(zhì)黏，舌體胖大，舌質(zhì)淡黯，苔厚膩，脈沉滑。此證型陽虛、痰濕癥狀明顯，瘀血癥狀不甚，治療以健脾補(bǔ)腎、除濕化痰為主，活血祛瘀為輔，注重標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛與祛痰并重。

2.2 脾胃濕熱，腎虛血瘀 主證：月經(jīng)后期，經(jīng)量多，經(jīng)期延長或崩漏，經(jīng)色暗紅，質(zhì)稠，體型肥胖，多毛，痤瘡，胃脘痞滿，小腹脹滿，腰膝酸痛，汗出，煩熱，食欲可，多夢，大便不爽，白帶量多，色白或黃，質(zhì)稀或稠，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清熱除濕、補(bǔ)腎化瘀。此證型多有熱象，實(shí)證明顯，虛證不顯，治療前期清熱化痰祛瘀為主，補(bǔ)腎健脾為輔，待實(shí)證去，則以補(bǔ)腎健脾為主，化痰祛瘀為輔。

3 分期論治

育齡期肥胖女性大多因不孕前來就診，經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)為多囊卵巢綜合征，多因排卵障礙導(dǎo)致不能受孕。傅青主指出：“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢。”故治療上注重補(bǔ)腎化痰、調(diào)經(jīng)助孕。采用自擬“補(bǔ)腎化痰助孕方”治療。方藥基本組成：桑寄生15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，巴戟天12 g，補(bǔ)骨脂12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，炒神曲15 g，炒山楂15 g，雞內(nèi)金30 g，炙甘草6 g。在此基礎(chǔ)上加減化裁，促進(jìn)卵泡發(fā)育并排出。對于無生育要求的育齡期女性，治療以化痰祛瘀調(diào)經(jīng)為主，并結(jié)合運(yùn)動減肥、飲食調(diào)攝、心理疏導(dǎo)等方法，以期形成規(guī)律的月經(jīng)周期。孫晶等［3］統(tǒng)計我國青少年P(guān)COS 患者中，肥胖者約占55 %～73 %。冉雪夢認(rèn)為青春期肥胖女性臨床表現(xiàn)多樣，就診原因以月經(jīng)后期、崩漏為多。青春期女性多腎氣不足，腎-天癸-沖任-胞宮軸發(fā)育尚不成熟，且心思細(xì)膩敏感，學(xué)業(yè)繁重，容易思慮傷脾，脾虛則氣血無以化生，血海空虛，治療總以補(bǔ)腎健脾、活血化瘀為主，減輕體重結(jié)合中藥治療具有良好的調(diào)整月經(jīng)周期的作用。

4 周期治療

根據(jù)女性月經(jīng)陰陽氣血變化以及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理變化，冉雪夢將治療周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四個階段。月經(jīng)周期之間的轉(zhuǎn)化本質(zhì)在于陰陽的相互轉(zhuǎn)化，行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，以活血祛瘀為主，常用桃紅四物湯，去舊血并推動氣血運(yùn)行，使經(jīng)血泄而通暢；經(jīng)后期陰長陽消，以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血為主，使血海充盈，常用八珍湯；經(jīng)間期重陰必陽，治療以補(bǔ)腎化痰、活血通絡(luò)為主，促進(jìn)陰陽的轉(zhuǎn)化，常用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、牛膝等，促使卵泡排出；經(jīng)前期陰消陽長，以溫補(bǔ)腎陽為主，常用補(bǔ)骨脂、巴戟天等。

5 驗案舉隅

5.1 多囊卵巢綜合征合并不孕癥 李某，女，33歲。2019 年5 月22 日初診。主訴：未避孕未孕2年。現(xiàn)病史：患者近2 年月經(jīng)周期延長，2～3 個月一行，經(jīng)期7 天，量偏少，經(jīng)色黯，偶有血塊，末次月經(jīng)（LMP）：2019 年3 月15 日，7 日凈，量偏少，色黯，無經(jīng)行小腹疼痛，腰酸。患者形體肥胖，近1年體重增加5 kg，體重指數(shù)（BMI）：27 kg/cm2，平素畏寒肢冷，口干不欲飲，常感胃部脹滿，納呆，大便不成型、質(zhì)黏，舌質(zhì)淡，舌體胖大、邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。已婚，育有一子，有生育二胎需求，近2 年未避孕未孕。輔助檢查：2018 年8 月19 日性激素六項：FSH 3.41 mIU/mL，LH 6.28 mIU/mL，PRL 779.3 μIU/mL，E250.50 pg/mL，P 0.76 ng/mL，T 2.53 ng/mL。2019 年5 月22 日尿妊娠試驗陰性。婦科彩超提示：右卵巢大小3.8 cm×1.6 cm，左卵巢大小3.4 cm×1.7 cm，雙側(cè)卵巢內(nèi)囊泡較多（多囊樣改變）。西醫(yī)診斷：不孕癥，多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕；辨證：脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)。治法：健脾祛濕化痰，補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)。中藥處方：當(dāng)歸15 g，川芎9 g，炒桃仁12 g，紅花12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，益母草20 g，澤蘭15 g，雞血藤15 g，雞內(nèi)金15 g，生山楂15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，續(xù)斷15 g，炙甘草6 g。7 劑。日1 劑，水煎服，早晚各1 次。囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少碳水化合物攝入比例，提高優(yōu)質(zhì)蛋白攝入比例，并結(jié)合運(yùn)動減輕體重。

2019 年5 月31 日二診：患者服藥3 劑后月經(jīng)來潮，LMP：2019 年5 月26 日，行經(jīng)5 日，經(jīng)量較前增加，色紅，血塊減少。胃部脹滿減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉滑。治法：健脾化痰，溫腎助孕。處方：陳皮12 g，茯苓15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，雞血藤15 g，雞內(nèi)金15 g，生山楂15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，肉桂6 g，炙甘草6 g。7 劑。日1 劑，水煎服，早晚各1 次。囑患者繼續(xù)減體重，月經(jīng)干凈后規(guī)律同房，每周2～3 次。

2019 年6 月7 日三診：服藥后畏寒減輕，胃部無脹滿感，大便成型，體重減輕1 kg，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。治法：健脾化痰，溫腎助孕，處方：陳皮12 g，茯苓15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，雞血藤15 g，雞內(nèi)金15 g，生山楂15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，肉桂6 g，炙甘草6 g。7 劑。日1 劑，水煎服，早晚各1 次。囑患者繼續(xù)減體重，規(guī)律同房，每周2～3 次。

連續(xù)治療2 個月后患者月經(jīng)周期規(guī)律，體重減輕2 kg。后于8 月順利妊娠。

按：患者形體肥胖，為痰濕體質(zhì)。痰濕困脾，脾失健運(yùn)則胃部脹滿、納呆，濕濁阻滯下焦則大便不成型、質(zhì)黏，脾腎陽虛則畏寒肢冷，舌脈亦為陽虛痰濕之象。脾腎陽虛，痰濕日久化濁阻滯胞宮，血行不暢，胞宮瘀阻，則經(jīng)血不下，表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、量偏少。冉雪夢根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在“補(bǔ)腎化痰助孕方”的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁。方中桃紅四物湯活血化瘀，二陳湯化痰燥濕、健脾和胃，壽胎丸補(bǔ)腎助孕，加入益母草、澤蘭活血祛瘀兼化濁，生山楂活血又消脂，炒神曲健脾消食，薏苡仁健脾祛濕，雞血藤活血通絡(luò)，肉桂溫通經(jīng)脈，全方共奏健脾祛濕、補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)之功。若陽虛，畏寒肢冷明顯，加補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿等溫補(bǔ)之品；若濕濁困脾日久化熱，手足心熱、舌苔黃膩、大便時干，加枳實(shí)、瓜蔞等。

患者一診時月經(jīng)已2 月余未行，在排除妊娠后，使用補(bǔ)腎健脾活血湯活血祛瘀，促使子宮內(nèi)膜脫落，月經(jīng)來潮，服用3 劑后患者月經(jīng)來潮。二診時患者進(jìn)入卵泡期，方中去除活血之藥，加入暖宮助孕的桑寄生、菟絲子、肉桂等促進(jìn)排卵，幫助孕囊著床。如此隨月經(jīng)周期進(jìn)行加減治療2 個月經(jīng)周期后，患者順利妊娠。

5.2 多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗 牛某，女，19 歲。2019 年1 月26 日初診。主訴：停經(jīng)2 個月余。現(xiàn)病史：患者12 歲月經(jīng)初潮，近2 年月經(jīng)1～6 個月一行，經(jīng)期7 天，量多，色暗，血塊多，無痛經(jīng)，腰痛，經(jīng)前乳房脹痛，末次月經(jīng)（LMP）：2019 年11 月1 日，PMP：2018 年10 月，2018 年7 月至10 月服用達(dá)英-35，2018 年7 月于外院查陰道分泌物診斷為“細(xì)菌性陰道病”，白帶量多，質(zhì)稀，無異味。患者體型肥胖（BMI 27.68 kg/cm2）,面部痤瘡，身體多毛，平素怕熱，納可，入睡困難，二便調(diào)。舌暗紅，苔白黃厚膩，脈弦滑。否認(rèn)性生活史。輔助檢查：2019 年1 月18 日性激素六項：FSH 6.60 mIU/mL，LH 11.60 mIU/mL，PRL 8.90 ng/mL，E258.00 pg/mL，P 0.44 ng/mL，T 77.33 ng/dL 偏高。婦科彩超：子宮內(nèi)膜厚0.8 cm，右卵巢內(nèi)囊泡較多，多囊樣改變。空腹血糖：5.63 mmol/L。胰島素：26.97 μU/mL。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；中醫(yī)辨證：脾胃濕熱，腎虛血瘀。治法:補(bǔ)腎滋陰清熱，健脾化痰祛瘀。選方：知柏地黃丸合黃連溫膽湯加減。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地黃12 g，山藥15 g，酒萸肉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，澤蘭12 g，黃連20 g，姜半夏12 g，陳皮12 g，竹茹12 g，枳殼12 g，生山楂15 g，雞內(nèi)金15 g。7 劑。日1 劑，水煎，早晚分服。另口服格華止（鹽酸二甲雙胍）0.5 g，每日2次，早晚隨餐服用。囑患者運(yùn)動減重，調(diào)整作息，避免熬夜，飲食清淡，忌食甜膩。

2019 年2 月2 日二診：服藥后面部痤瘡較前減輕，白帶量減少，舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈弦滑。治法：清熱滋陰，化痰祛瘀。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地黃12 g，山藥15 g，酒萸肉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，澤蘭12 g，黃連20 g，姜半夏12 g，陳皮12 g，竹茹12 g，枳殼12 g，生山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，益母草15 g，蒼術(shù)15 g，香附12 g。7 劑。日1 劑，水煎，早晚分服。另口服格華止0.5 g，每日2 次，早晚隨餐服用。囑患者調(diào)整作息，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動，調(diào)整飲食，減輕體重。

2019 年2 月22 日三診：服藥后月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)（LMP）：2019 年2 月3 日，行經(jīng)5 d，量中，色紅，有小血塊，無小腹疼痛。現(xiàn)白帶量減少至正常，咽部有痰，面部痤瘡減輕，睡眠質(zhì)量提高，體重減輕0.3 kg。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦滑。治法：養(yǎng)陰清熱，化痰祛瘀。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地黃15 g，茯苓15 g，黃連15 g，姜半夏9 g，陳皮12 g，竹茹12 g，枳殼12 g，生山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，益母草15 g，蒼術(shù)15 g，香附12 g，炙甘草6 g，桔梗12 g，連翹15 g，麥冬20 g。14 劑。日1 劑，水煎，早晚分服。另口服格華止0.5 g，每日1 次，隨餐服用。囑患者繼續(xù)運(yùn)動減輕體重。

2019 年2 月27 日四診：現(xiàn)無明顯不適感，體重減輕0.5 kg。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治法：養(yǎng)陰清熱，化痰祛瘀。處方：生地黃12 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陳皮12 g，竹茹12 g，枳殼12 g，生山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，益母草15 g，蒼術(shù)15 g，香附12 g，炙甘草6 g，桔梗12 g，連翹15 g，麥冬20 g，丹參15 g，牛膝15 g。7 劑。另口服格華止0.5 g，每日1 次，隨餐服用。囑患者繼續(xù)運(yùn)動減輕體重。

連續(xù)治療3 個月后患者復(fù)查。空腹血糖：5.2 mmol/L；胰島素：20.03 μU/mL；性激素六項：FSH 8.40 mIU/mL，LH 12.80 mIU/mL，PRL 20.30 ng/mL，E253.00 pg/mL，P 1.02 ng/mL，T 70.05 ng/dL。月經(jīng)周期調(diào)整至30～35 日一行。

按：1980 年Burghen 首次提出胰島素抵抗（IR）參與PCOS 的發(fā)病過程，大量研究證實(shí)PCOS 與IR密切相關(guān)，IR 可能是 PCOS 發(fā)生發(fā)展的主要因素之一［4］。青春期是一個關(guān)鍵的發(fā)育窗口，多囊卵巢綜合征多起始于青春期，肥胖相關(guān)的高胰島素血癥和高雄激素血癥可能會促進(jìn)PCOS 的發(fā)展［5］。在臨床中，冉雪夢對于肥胖的多囊卵巢綜合征患者尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)整生活方式，認(rèn)為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動減輕體重是改善胰島素抵抗、調(diào)整月經(jīng)的有效方法；對于伴胰島素抵抗的患者常聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍。二甲雙胍是最常用的針對PCOS 的胰島素增敏劑，它能夠增加外周組織對葡萄糖的攝取及利用，糾正糖代謝異常，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，也有減輕體重、調(diào)整月經(jīng)周期的作用。

患者來診時體重超標(biāo)并且胰島素、雄激素偏高，故冉雪夢認(rèn)為減輕體重、消除胰島素抵抗為重要治療手段，并結(jié)合中藥和二甲雙胍治療。患者腰酸、手足心熱為腎陰不足，白帶量多為脾虛濕注，入睡困難為熱擾心神，辨證為脾胃濕熱，腎虛血瘀，治療當(dāng)補(bǔ)腎滋陰清熱、健脾化痰祛瘀，方用知柏地黃湯合黃連溫膽湯化裁。知柏地黃湯中知母和黃柏清熱燥濕、滋陰瀉火，生地黃補(bǔ)腎養(yǎng)陰，山藥補(bǔ)脾腎、止帶，茯苓除濕健脾、安神，澤瀉易澤蘭，活血祛瘀、行水消腫，牡丹皮清熱涼血、活血散瘀；黃連溫膽湯中以黃連清熱燥濕，陳皮和半夏健脾化痰祛濕，竹茹化痰祛濕，枳實(shí)易枳殼行氣化痰；加用生山楂、雞內(nèi)金消食積、化瘀血，諸藥合用共奏滋陰清熱、健脾燥濕、活血化瘀之效。有研究表明，黃連溫膽湯可改善患者血糖指標(biāo)，促進(jìn)患者體重減輕、優(yōu)化體重指數(shù)［6］。二診時加入益母草活血化瘀，香附行氣調(diào)經(jīng)，蒼術(shù)燥濕健脾，調(diào)經(jīng)止帶效果良好。三診患者感咽部有痰，面部仍有痤瘡，則加桔梗宣肺祛痰，連翹清熱散結(jié)，加量生地、麥冬加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱，全方養(yǎng)陰清熱化痰之效增強(qiáng)。四診時臨近下次月經(jīng)來潮，減黃連，恐其苦寒滯血，加丹參養(yǎng)血活血、通調(diào)經(jīng)脈，川牛膝活血祛瘀、引血下行。后經(jīng)三個月調(diào)理，復(fù)查胰島素、雄激素恢復(fù)正常值。

6 體會

多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但大多具有肥胖的臨床表現(xiàn)，冉雪夢基于這一特點(diǎn)，認(rèn)為多囊卵巢綜合征中醫(yī)辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，即痰瘀為標(biāo)，脾腎虛弱為本，臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜，并在此基礎(chǔ)上提出辨證論治、分期論治與周期治療相結(jié)合的方法，治療時尤其注重調(diào)補(bǔ)脾腎，從根本上治療“痰”與“瘀”。除此之外，中藥配合西藥治療優(yōu)勢互補(bǔ)，是治療肥胖型PCOS 常用治療手段。冉雪夢根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀、辨證分型進(jìn)行個體化治療，并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)信心，指導(dǎo)其改變生活方式，積極進(jìn)行運(yùn)動減重，以減輕胰島素抵抗，降低雄激素水平，從而達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期、促發(fā)排卵、防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥的效果。