苓桂術甘湯聯合復方血塞通膠囊治療視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫的臨床觀察

★ 劉衛華（江蘇大學附屬宜興市人民醫院 江蘇 宜興 214200）

視網膜靜脈阻塞是眼科常見的出血性眼底病之一，其中黃斑水腫是導致視力下降的關鍵因素，若不及時治療，容易造成患者眼底反復出血、黃斑病變，嚴重者黃斑前膜裂孔、視網膜脫離等，造成視力永久性損傷。西醫臨床上治療比較棘手，抗VEGF 治療費用昂貴，也容易反復，視網膜激光治療，療效不滿意，而中醫藥治療有其特定的優勢，早在1994 年彭清華教授就提出血水同治論［1］，因此，筆者利用中醫學的優勢，自2018 年8 月以來，在門診以苓桂術甘湯加減聯合復方血栓通膠囊治療視網膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫患者50 例，并與同期行玻璃體腔注射康柏西普治療視網膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫患者45 例進行回顧性對照分析，取得滿意的療效，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者95 例（95 只眼）均來自我院門診，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組50 例，男28 例，女22 例，年齡40～68 歲，最佳矯正實力0.05～0.6，其中半側靜脈阻塞8 例，缺血性21 例，非缺血性29 例，初始治療時間均在2～4 周；對照組45 例，男25 例，女20 例，年齡38～70 歲，最佳矯正視力0.05～0.5，其中半側靜脈阻塞7 例，缺血性19 例，非缺血性26 例，初始治療時間在2～4 周。兩組患者的性別、年齡、靜脈阻塞類型、病程等無明顯統計學差異（P>0.05），兩組具有可比性。研究期間，兩組患者簽訂同意書，自愿接受治療，有高血壓、高血脂、糖尿病及其他內科疾病的患者對癥處理，積極控制全身情況。

1.2 診斷標準 參照《臨床診療指南》（眼科學分冊）：（1）視力正常或輕度減退；（2）檢眼鏡出現眼底分支靜脈分布區內視網膜血管充盈、擴張、變形，以及視網膜出血、滲出、水腫等；（3）熒光素眼底血管造影：視網膜血管遲緩充盈，靜脈血管有熒光滲漏，血管迂曲擴張、出血區大片遮蔽熒光，黃斑區為花瓣狀或蜂窩狀滲漏，晚期，周邊視網膜有大片無灌注區；（4）OCT 顯示黃斑中心凹視網膜厚度>225 μm，中心凹曲線消失。

1.3 納入標準 所有患者常規經過門診詳細詢問病史、驗光、眼底血管造影（FA）及頻域OCT 檢查，符合以下條件可入組：（1）視力下降或者有黑影遮擋，矯正視力≥0.05；（2）病程1 周～3 個月；（3）FFA 提示視網膜分支靜脈阻塞、黃斑水腫；（4）OCT 黃斑厚度≥300 μm。

1.4 排除標準 （1）曾行玻璃體腔注射及激光光凝治療；（2）有青光眼、糖尿病視網膜病變等其他眼科疾病因素導致的黃斑水腫及影響OCT 檢查的其他眼病；（3）有嚴重的全身系統疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者確診后即首次行玻璃體腔注藥術，均由同一名副主任醫師在眼科無菌手術室進行，表麻后常規消毒、鋪巾，0.5 %無痛碘伏滴入結膜囊30 s，生理鹽水沖洗，使用康弘專用配置的注射器（1 mL）在角鞏膜緣后3.6 mm 處垂直鞏膜穿刺進入，注入康柏西普0.05 mL，按壓穿刺口10 s，術畢涂典必舒眼膏，遮蓋術眼，觀察半小時后離開，1 周后復查，采取經典3+PRN 方案，即1 個月后重復注藥，3 次玻璃體腔注射康柏西普治療后，若黃斑水腫殘余或者反復，需要補充追加玻璃體腔注藥者，可追加玻璃體腔注藥1～3 次，每月1 次。

1.5.2 觀察組 患者確診后以化瘀健脾利水為治則，方選苓桂術甘湯加減聯合復方血栓通膠囊。自擬基本方：茯苓15 g、薏苡仁30 g、蔻仁10 g、桂枝10 g、白術10 g、甘草6 g。若有眼脹頭痛，胸脅脹痛，或情志抑郁，煩躁失眠，舌紅苔薄、瘀斑，脈弦、澀等，歸屬氣滯血瘀證，自擬方加用郁金、砂仁以行氣解郁。若見頭暈耳鳴，面熱潮紅，頭重腳輕，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細等，歸屬陰虛陽亢證，自擬方加天麻、鉤藤、生地、麥冬等以滋陰潛陽。若形體肥胖，兼見頭重眩暈，胸悶脘脹，舌苔膩或有瘀點，脈弦或滑等，歸屬痰瘀互結證，自擬方加海藻、昆布、山楂以化痰散結。若病程偏長，伴面黃、或 白，肢倦懶言，納差便溏，舌淡胖，脈弱等，歸屬心脾兩虛證，加用黃芪、當歸以補氣生血。每日1 劑，水煎2 次各200 mL，混合后分早晚2 次口服。復方血栓通膠囊（廣東眾生藥業股份有限公司，國藥準字Z20030017，規格：0.5 g×36 粒/盒）每次3 粒，每日3 次，1 個月為1 個療程，共治療3 個療程。。

1.6 觀察指標 觀察患者治療后矯正視力、OCT黃斑厚度變化、對照組治療次數，觀察周期分別為治療后1 周、1 個月、3 個月、6 個月。

1.7 統計學方法 所有患者數據經過SPSS 20.0 軟件分析，計數資料以χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析（ANVOA）。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后視力（標準對數視力）比較 兩組治療后1 個月、3 個月、6 個月的視力均較治療前提高（P<0.05），但在治療后1 周、1 個月時，對照組較觀察組視力提高明顯（P<0.05），在治療后3 個月、6 個月時，兩組視力提高程度無明顯差異（P>0.05），在治療后3 個月、6 個月時，兩組視力提高程度無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組治療后視力（標準對數視力）比較（±s）

表1 兩組治療后視力（標準對數視力）比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05，△P>0.05。

組別n治療前治療后1 周治療后1 個月治療后3 個月治療后6 個月觀察組500.226 4±0.176 80.254 0±0.130 9#0.422 0±0.151 2*#0.528 0±0.142 6*△0.546 0±0.144 8*△對照組450.234 9±0.183 90.351 1±0.133 5*0.477 8±0.156 5*0.532 2±0.119 3*0.549 0±0.123 8*

2.2 兩組治療后黃斑厚度比較 兩組治療后1 個月、3 個月、6 個月的黃斑水腫厚度均較治療前明顯消退（P<0.05），但在治療后1 周、1 個月時，對照組較觀察組的黃斑水腫厚度消退明顯（P<0.05），在治療后3 個月、6 個月時，兩組黃斑厚度無明顯差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組治療后黃斑厚度比較（±s） μm

表2 兩組治療后黃斑厚度比較（±s） μm

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05，△P>0.05。

組別n治療前治療后1 周治療后1 個月治療后3 個月治療后6 個月觀察組50530.7±34.2529.5±30.3#444.7±33.7*#292.5±37.6*△212.5±29.1*△對照組45526.4±34.2423.8±33.1*346.3±34.5*287.7±39.1*208.3±38.4*

2.3 對照組注射康柏西普次數 對照組治療采取經典3+PRN 方案，注射康柏西普3 次為基礎，部分患者需追加1～2 針次，平均每人3.3 次。

3 討論

視網膜靜脈阻塞（RVO）是僅次于糖尿病視網膜病變的常見視網膜血管疾病，多見于年齡較大的患者，但也不乏年青患者發病，根據發病部位分為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）、半側中央靜脈阻塞、分支靜脈阻塞（BRVO）。其病因主要有血液流變學、血流動力學、眼壓、眼局部受壓、血脂、視網膜動脈硬化等。其中BRVO 發病部位常見于顳側分支，特別是顳上分支，阻塞處動脈多位于靜脈前，沿血管分布區視網膜火焰狀出血，血管擴張、迂曲，隨著病程發展、黃斑水腫、新生血管等出現，具體表現為視力下降、眼內出血、自覺眼前黑影飄動或者視物驟降等，眼底檢查可見視網膜靜脈迂曲、擴張、視網膜出血、水腫，重者可見視盤充血、水腫，稍久則有黃白色硬性滲出或棉絮狀白斑，或黃斑囊樣水腫等。王慶金等［2］總結出視網膜靜脈阻塞治療以藥物治療為主，其中中醫藥取得不錯的療效。巨磊［3］運用中醫分期辨證治療視網膜靜脈阻塞也取得較好的療效。

2017 年，歐洲用藥指南提出，抗新生血管因子藥物是治療黃斑水腫的一線用藥，玻璃體腔給藥可以直接針對病灶治療，國內也開始大量使用此類藥物，國內主要有康柏西普、雷珠單抗、阿柏西普等，如李恒健等［4］使用康柏西普治療視網膜中央靜脈阻塞的黃斑水腫有效，但是，此類藥物價格都十分昂貴，且需要多次注射，治療費用不是所有患者都能承受的，故只有部分患者選擇玻璃體腔注射康柏西普治療。

視網膜靜脈阻塞，屬中醫的“絡損暴盲”范疇。《銀海指南》中認為其病因為“相火上浮，水不能制”，病位在脾、在腎，多因脾虛不攝血，血瘀脈外，離經之血阻絡，氣滯水停，血水互結等，彭清華教授以活血利水法為治療血水互結或者血瘀水停病證的原則，治療中心性漿液性視網膜脈絡膜病取得很好的療效［5］，曾慶華［6］將之分為氣滯血瘀證、陰虛陽亢證、痰瘀互結證、心脾兩虛證，治療時注意止血不留瘀，消瘀不出血。左韜等［7］運用健脾滲濕明目療法治療視網膜分支靜脈阻塞型黃斑水腫20 余年，取得不錯的療效，因此，本病辨病與辨證結合，口服復方血栓通膠囊以活血化瘀，再以健脾利水為根本治則，選苓桂術甘湯加減，方中茯苓養心健脾，能補能滲，利水滲濕；桂枝溫陽化氣，平沖降逆，與茯苓配伍，通陽化氣，配合薏苡仁、蔻仁，行氣利水，滲利水濕，使水下泄，以折上泛之勢；白術健脾燥濕，甘草補脾益氣、促脾運轉、培土制水，共奏化瘀利水之效。

本研究結果顯示，運用苓桂術甘湯聯合復方血栓通膠囊治療視網膜分支靜脈阻塞伴黃斑水腫，能促進患者視力提高，促使黃斑水腫消退，當然，中醫治療起效稍緩慢，但能達到玻璃體腔注藥的療效，且平均治療費用大大的降低，在臨床上運用，既安全有效，又經濟實惠，值得推廣。