中藥熱奄包聯合中藥直腸滴入護理對慢性腎臟病3～5 期非透析患者的療效觀察

★ 龔美富 范偉（江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

慢性腎臟病（CKD）［1］是各種原因引起的腎臟結構或功能異常，亦或是GFR 小于60 mL/（min·1.73 m2）超過3 個月可直接診斷為慢性腎臟病。當患者病情進展到尿毒癥階段時需要腎臟替代治療，對于尚未腎臟替代治療的CKD 3～5 期非透析患者，除常規西藥、中藥、中成藥口服治療，還可使用中藥熱奄包、中藥直腸滴入等外治法通過皮膚、腸道排除身體毒素［2］，穩定患者病情，延緩患者進入透析的時間，提高患者生存生活質量，這與現代醫學研究腸-腎軸［3］理論相似，而段昱方等［4-5］、武晗等［6］、鄭寶燕等［7］臨床研究表明中西醫結合護理治療效果較單純西醫基礎護理治療效果更好。本研究采用中藥熱奄包及中藥直腸滴入輔助治療慢性腎臟病3～5 期患者80 例，取得了較好的療效，現匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2019 年1 月江西中醫藥大學附屬醫院腎病科住院治療的CKD3～5期非透析患者80 例作為研究對象，中醫證型為脾腎陽虛、濁毒內蘊證。將80 例患者按照拆信封方式隨機分成觀察組與對照組。觀察組46 例，男性21 例，女性25 例，平均年齡（46.78±9.66）歲，CKD3 期16 例，CKD4 期15 例，CKD5 期15 例；對照組34 例，男性14 例，女性20 例，平均年齡（50.12±8.95）歲，CKD3 期12 例，CKD4 期10 例，CKD5 期12 例，兩組病例在男女比例、年齡大小、CKD 分期分布等方面均無統計學意義（P>0.05），且通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 CKD 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］和《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》［9］中脾腎陽虛、濁毒內蘊證的診斷標準。其中脾腎陽虛為主證，濁毒內蘊為兼夾證。主癥有：（1）倦怠乏力，畏寒肢冷，氣短懶言；（2）肢體困重，惡心嘔吐，食少納呆；（3）面色晦暗，腰膝酸軟。次癥有：腹部脹滿，口淡不渴，大便不實，口中粘膩，肌膚甲錯，夜尿頻多或小便清長，腰痛。舌脈：舌質胖嫩有齒印，舌苔厚膩，脈沉細或細弱。具備以上主癥各小點中的一項，以及次癥中兩項，綜合其舌苔脈象即可診斷為脾腎陽虛、濁毒內蘊證。

1.3 CKD 西醫診斷標準 參考美國腎臟基金會（2012 年）診斷標準：腎臟損傷指標（如蛋白尿、血尿或解剖學異常）或腎小球濾過率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2），任一指標異常超過3 個月即可診斷為CKD。

1.4 CKD 分期標準 1 期：GFR ≥90 mL / （min·1.73 m2）；2 期：GFR 為60～89 mL /（min·1.73 m2）；3 期：GFR 為30～59 mL /（min·1.73 m2）；4 期：GFR為15～29 mL /（min·1.73 m2）；5 期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。

1.5 納入標準 （1）符合上述中醫癥候診斷標準和西醫診斷標準的CKD3～5 期非透析患者；（2）患者無嚴重痔瘡及直腸腫瘤、腸黏膜炎癥或不明原因便血等疾病；（3）患者無皮膚病；（4）患者無中藥過敏病史；（5）患者均自愿參與臨床研究并簽署知情同意書；（6）年齡范圍為18～60 歲。

1.6 排除標準 （1）不符合CKD3～5 期西醫診斷標準及中醫癥候診斷標準者；（2）年齡不適合參加本研究者；（3）妊娠期或哺乳期婦女，以及對本中藥過敏者；（4）明顯低血壓者、低脂血癥者；（5）近3 個月有大出血或輸血史者；（6）近3 個月有嚴重臨床感染、酸中毒跡象者；（7）有明顯的原發肝臟疾病、腫瘤病史及HIV 感染病史；（8）患者依從性差，未及時服藥，無法準確判定療效者。

1.7 脫落標準 （1）患者病情進行性加重，進入透析；（2）患者使用中藥熱奄包后出現水泡、破皮等不適；（3）使用中藥直腸滴入后出現大便次數每日達5 次及以上者。

2 方法

2.1 中藥熱奄包護理 艾葉60 g、麻黃30 g、桂枝30 g、羌活10 g、冰片3 g、干姜20 g、透骨草30 g、丹參20 g、花椒15 g、川芎10 g、杜仲50 g。將中藥裝入布袋中，用水浸泡30 min，后放入鍋中蒸90 min。蒸好后用毛巾包裹，溫度掌握在65～80 ℃，熱敷于患者腰部，每天一次，每次30 min，如果溫度過高，可反復提起，來回在腰部貼敷。單個中藥熱奄包可以重復使用4 d。

2.2 中藥直腸滴入護理 大黃15 g、生牡蠣30 g、巴戟天15 g、白馬骨30 g、川芎30 g、蒲公英30 g、蛇舌草30 g。以上中藥放入砂鍋內，浸泡30 min后，大火熬至沸騰，改小火熬30 min，每劑熬制2 次，每次熬制150 mL 藥汁，300 mL 中藥液冷卻至30～40 ℃后灌入患者直腸內，囑中藥液保留30 min后再將其排泄出體外。

以上護理治療每日一次，2 周為1 個療程，共治療2 個療程。

觀察組予以中藥熱奄包及中藥直腸滴入護理，每日各1 次，中藥熱奄包每次30 min；對照組予以中藥直腸滴入護理，兩組均予以中藥及中成藥口服治療及西醫對癥治療，包括控制血壓，糾正貧血，調節鈣磷代謝，控制心衰，糾正水、電解質及酸堿平衡等治療，按腎病科常規護理及低鹽低脂低蛋白優質蛋白飲食護理。

2.3 觀察指標

2.3.1 中醫量化評分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》慢性腎功能衰竭癥狀量化評分表。辨證屬脾腎陽虛、濁毒內蘊患者以0、2、4、6 分評判其主癥的正常、輕、中、重；次癥則以0、1、2、3 分評判其正常、輕、中、重。舌苔脈象不計分。應用尼莫地平法計算臨床療效，即［（治療前積分－治療后積分）/治療前積分］×100 %。痊愈：臨床癥狀、體征消失，癥候積分減少≥95 %；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70 %且<95 %；有效：臨床癥狀、體征好轉，癥候積分減少≥30 %且<70 %；無效：臨床癥狀、體征無好轉，癥候積分減少<30 %。

2.3.2 實驗室檢查指標 觀察治療前及經2 個療程治療后血肌酐（CREA）、尿素（BUN）及腎小球濾過率（eGFR），所有實驗室檢查指標均在禁食8 h 后檢測。

2.4 統計學方法 數據處理采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行。計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 兩組治療前后中醫癥狀積分比較均有統計學意義（P<0.05）；觀察組癥狀改善優于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組中醫癥狀積分比較（±s） 分

表1 兩組中醫癥狀積分比較（±s） 分

注：組內比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別例數治療前治療后觀察組4666.78±9.4343.54±12.45*#對照組3464.57±8.2250.43±7.86*

3.2 兩組治療前后實驗室指標比較 治療前BUN、CREA 無統計學差異（P>0.05），治療后顯著改善（P<0.05）；治療后觀察組實驗室指標優于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后實驗室指標結果變化（±s）

表2 兩組治療前后實驗室指標結果變化（±s）

注：組內比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

-1組別例數BUN/mmol·LCREA/μmol·L-1治療前治療后治療前治療后觀察組4622.87±5.0119.23±4.86*#468.74±63.02422.35±55.38*#對照組3424.48±4.5821.87±4.02*433.59±49.43402.14±38.72*

3.3 兩組治療前后腎小球濾過率（eGFR）的比較 兩組護理后eGFR 均有升高，能改善患者腎小球濾過率，（P<0.05），觀察組在改善eGFR 上優于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后腎小球濾過率比較（±s）mL/（min·1.73m2）

表3 兩組護理前后腎小球濾過率比較（±s）mL/（min·1.73m2）

注：組內比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別例數治療前治療后觀察組4613.01±1.7215.63±1.83*#對照組3413.12±1.4314.22±1.48*

4 討論

皮持衡［11］認為，慢性腎臟病病位在腎，涉及脾、胃，致脾腎兩虛、濁毒內蘊、水濕滯留、阻礙氣機，導致絡脈瘀阻，因此其病機為“虛、濕、瘀、毒”，發病機制為本虛標實，但關鍵在于脾腎兩虛，濕毒濁瘀潴留。虛者為脾腎兩虛，脾不能升清降濁，腎不能藏精，日久濕濁內蘊，精微外泄，以致氣血津液化生不足、輸布不利，而成瘀毒。

通過對兩組患者中醫癥狀積分、血肌酐、尿素氮、eGFR 及護理效果的統計學分析，結果顯示，觀察組、對照組兩組治療護理皆有療效，但中藥熱奄包聯合中藥直腸滴入較單獨使用中藥直腸滴入對慢性腎臟病3～5 期非透析患者的輔助護理療效更顯著，表明中藥熱奄包聯合中藥直腸滴入護理可以穩定改善慢性腎臟病3～5 期非透析患者的腎小球濾過率、腎功能及臨床癥狀，從而穩定患者病情，防止患者病情快速惡化。

中藥熱奄包中艾葉、羌活祛濕散寒、溫通經絡，麻黃、冰片助藥力發散，桂枝、干姜溫陽通里，透骨草祛濕活絡，丹參活血化瘀、理氣止痛，花椒溫中止痛、助藥力發散，川芎行氣活血，杜仲補腎強骨，整方合用，補腎溫陽，活血通絡。故予以中藥熱奄包加熱后敷于腰部可以溫陽補腎，通過中藥熱奄包的熱氣使局部的毛細血管擴張、血液循環加快，利用其藥效和溫度發揮溫經通絡、活血化瘀、調和氣血、祛濕驅寒之功，并改善腎臟循環和腎臟供血［12-14］。中藥直腸滴入方中大黃解毒利濕通便，生牡蠣軟堅散結、排毒，巴戟天補腎強骨祛濕，白馬骨解毒除濕，川芎行氣活血，蒲公英利尿通淋，蛇舌草利尿除濕，整方合用，排毒通便，活血祛濕。中藥直腸滴入有益腎通腑泄濁之功，對于早中期CKD 可延緩腎功能的進展，改善患者生存質量［15］。中藥直腸滴入通腑泄濁排毒，將藥物直接作用于腸道，既有清潔腸道的作用，又有效消除抑制腸道內有害菌群的作用，并能減少腸道內蛋白分解［16］。中藥亦可通過腸道吸收進入血液循環達到治療效果，同時藥物刺激腸蠕動，使腸道排泄體內毒素，從而減少腎臟的損害［17-18］。兩種外治法合用，扶正祛邪、標本兼顧，可以達到輔助治療作用。

本研究結果顯示，中藥熱奄包聯合中藥直腸滴入護理在臨床上對慢性腎臟病3～5 期非透析患者短期療效明確，可以有效改善患者臨床癥狀，降低或維持血肌酐，提高eGFR，穩定患者病情，延長患者進入透析的時間，提高患者生存生活質量，通過觀察護理療效，暫未發現患者有不良反應，可以在臨床上推廣，惠及廣大慢性腎臟病患者。慢性腎臟病發生發展過程較長，治療較困難，由于研究隨訪時間較短，還需要更深層次、更充分的研究來明確中藥熱奄包及中藥直腸滴入護理的臨床療效。