大前庭水管綜合征患者鼓膜吸收率特征初探

丁璐王晨露史文迪2,*

1寧波市婦女兒童醫院（寧波 315000）

2杭州仁愛耳聾康復研究院（杭州 310000）

3浙江中醫藥大學聽力與言語科學系（杭州 310053）

大前庭水管綜合征(Large Vestibular Aqueduct Syndrome,LVAS)是臨床中常見的先天性內耳畸形，發病率占兒童感音神經性聾的1%～12%[1]。LVAS表現為聽力波動性或發作性下降，可逐步下降至極重度聽力損失。任何使顱內壓增高的動作(如頭部外傷、上呼吸道感染、劇烈運動等)是導致聽力下降的誘因，如不及時進行藥物治療會導致聽力進行性下降。如能早發現、早診斷及早干預，在生活中注意預防，可有助于日常生活中的聽力保健，延緩LVAS兒童患者聽力下降，并提高聽力和言語康復的效果[2，3]。

寬頻聲導抗可以對聲能吸收率進行檢測，其數值等于1—反射率，使用頻率范圍在226～8000Hz內的107個的混合探測音進行測試，通過記錄吸收或反射的聲音能量分析中耳功能和狀態，以期能更好反映各類中耳功能的改變，有助于臨床診斷[4]。由于LVAS患者往往在中低頻存在大于10分貝的氣骨導差，因此LVAS患者聲能吸收率是否會發生變化尚不清楚，我們對LVAS患兒使用寬頻聲導抗的鼓膜吸收率的特征進行研究。

1 研究方法

1.1 臨床資料

在寧波市婦女兒童醫院耳鼻喉科就診，符合LVAS臨床診斷的兒童患者40例，其中男23例，女17例，生理年齡在3-11歲（平均年齡為5.96±1.97歲），經CT確診前庭水管擴大且CT排除中耳積液等，226Hz聲導抗的鼓室導抗圖均為A型；正常兒童40例作為對照（226Hz聲導抗的鼓室導抗圖均為A型，DPOAE測試全頻率S/N均大于6），生理年齡3-11歲（平均年齡為6.16±0.91歲）。兩組受試者均在226Hz聲導抗峰壓下進行寬頻聲導抗的鼓膜吸收率檢測。

1.2 方法

通過行為測聽對LVAS組患兒進行250-4000Hz各頻率氣導和骨導聽閾檢測。采用國際聽力AD229b聽力計，在本底噪音小于30dB(A)的聲場下進行。首先利用聲場揚聲器給聲，用小兒比較敏感的囀音建立條件化訓練，再換成TDH-39壓耳式氣導耳機和B71W骨導耳機進行條件化訓練，將能夠得到2次以上可靠反應的最小強度定為聽閾。

使用丹麥Interacoustics Titan聲導抗儀器，頻率范圍為226～8000 Hz，可獲得鼓室圖和吸收率圖形，從設備自帶數據庫中獲得不同壓力、不同頻率對應的吸收率數值。選擇鼓室圖峰壓值對應的吸收率，計算峰值吸收率相對面積，記錄峰壓下的吸收率峰值。從226-8000 Hz共獲得107個吸收率數值（百分率），求峰壓下各頻率吸收率的總和，求均值，可得出吸收率相對面積。

1.3 統計學分析

使用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采取t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LVAS組250-4000Hz各頻率平均氣導聽閾、骨導聽閾和氣骨導差

LVAS組患兒250Hz和500Hz的行為測聽平均氣骨導差分別是25.16±11.32dB和20.62±8.91dB，均大于10dB。其250-4000Hz各頻率平均氣導聽閾、骨導聽閾和氣骨導差見表1。

2.2 LVAS組和正常組在聲導抗峰壓下的全頻段吸收率面積和吸收率峰值的差異

LVAS組在峰壓下的吸收率相對面積為0.5994±0.0632，正常兒童組WAI在峰壓下的吸收率相對面積為0.5369±0.0505，使用獨立樣本t檢驗對數據進行均值分析，兩組吸收率面積差異有顯著統計學意義(t=5.163，P=0.000)。LVAS兒童組WAI在峰壓下吸收率峰值為0.9543±0.0451，正常兒童組WAI在峰壓下的吸收率峰值為0.9431±0.0519，使用獨立樣本t檢驗對數據進行均值分析，兩組吸收率峰值差異無統計學意義(P=0.168)。詳見表2。

2.3 LVAS組和正常組在峰壓下的低頻、中高頻吸收率面積的差異

表1 LVAS組患兒250?4000Hz各頻率平均氣導聽閾、骨導聽閾和氣骨導差Table 1 The Average air conduction threshold,bone conduction threshold and air-bone gap of 250-4000Hz in the LⅤAS group

為探究峰壓下的吸收率是否與低頻氣骨導差存在頻率相關性，我們以1000Hz為界，分為226Hz～1000Hz和1000Hz～8000Hz兩部分，分別進行數據分析。在226～1000Hz范圍，LVAS組峰壓下的鼓膜吸收率相對面積為0.4593±0.0879，正常組在峰壓下的吸收率相對面積為0.3267±0.0932，使用獨立樣本t檢驗對數據進行均值分析，相關系數t=8.480，顯著性P=0.000，兩組吸收率面積差異有顯著統計學意義(t=8.480，P=0.000)；在 1000Hz（不包含）～8000Hz范圍，LVAS兒童組WAI在峰壓下的吸收率相對面積為0.6671±0.0843，正常兒童組WAI在峰壓下的吸收率相對面積為0.6552±0.0539，使用獨立樣本t檢驗對數據進行均值分析，兩組吸收率面積差異無統計學意義(P=0.298)。詳見表3。

2.4 LVAS組和正常組在峰壓下的聲能吸收率范圍

外耳道壓力為峰壓時兩組數據在226～8000Hz頻率寬頻聲導抗能量吸收率10%～90%的置信區間如圖1所示，將本文中兩組兒童WAI在峰壓下的吸收率范圍的10%～90%繪制如圖，并與設備自帶的（Liu&Sanford）正常值范圍進行對比，可見在小于1000Hz的范圍，LVAS兒童和正常兒童在峰壓下的聲能吸收率范圍存在較大差異，在大于1000Hz的范圍，兩組聲能吸收率的差異有限。

圖1 LVAS組和正常組在峰壓下的聲能吸收率范圍藍色曲線表示本文中正常兒童的10-90%，紅色曲線表示本文中LVAS兒童的10-90%，灰色區域表示Titan 3-11歲正常兒童10-90%。Fig.1 Sound energy absorption range at peak pressure in LⅤAS group and normal group The blue curve represents 10-90% of normal children in this research,the red curve represents 10-90% of LⅤAS children and the gray area represents 10-90% of Titan normal children of 3-11 years old.

3 討論

大前庭水管綜合征患者多表現為高頻下降型聽力損失，可為感音神經性耳聾或混合性耳聾，在高強度ABR測試中在3-4ms易出現“V型”負相波[5,6]。臨床上將前庭水管擴大，而無其他內耳及其他器官發育異常，合并感音神經性或混合性聽力下降的患者診斷為大前庭水管綜合征[7]。目前前庭水管擴大的診斷主要依據顳骨CT或內耳MRI檢查。1978年，Valvassori和Clemis[8]首先提出了前庭水管擴大的CT診斷標準，即半規管總腳到前庭水管外口1/2處直徑(Midpoint Measurement,MP)≥1.5mm或前庭水管外口直徑(Operculum Measurement,OP)≥2mm。隨著對內耳細微結構的深入研究，又有了Cincinnati標準[9]，即MP＞0.9 mm或OP＞1.9 mm 即可診斷為前庭水管擴大。相比高分辨率CT，MRI能夠提供清晰辨別軟組織的信號強度，能夠清楚地顯示內淋巴管和囊的擴張，當內淋巴囊骨內部分中點的最大寬度＞1.5mm，可診斷為前庭水管擴大[10]。但由于檢查成本高，兒童對射線比較敏感，患兒難配合等原因，致使影像學檢查不能作為兒童的常規篩查手段。隨著人類基因組計劃的啟動，聾病的研究已經進入分子生物學水平。大前庭水管綜合征是常染色體隱性遺傳的非綜合征性聾，1999年，Usami等[11]把大前庭水管綜合征的基因定位在7q31，即SLC26A4基因。我國SLC26A4基因的突變在大前庭水管綜合征病人中的檢出率為92.1-95.4%[12]。基因檢測成為輔助診斷LVAS的方式之一。基因檢測可先于影像學檢查診斷LVAS患兒，同時減少兒童早期暴露放射性輻射的風險。卻因檢查費用高，且少部分的LVAS患者的致病基因并不明確，不能作為診斷LVAS的唯一方法。

表2 LⅤAS組和正常組在峰壓下的全頻段吸收率面積和吸收率峰值的比較Table 2 Comparison of full-band absorbance area and peak absorbance under peak pressure between LⅤAS group and normal group

表3 LVAS組和正常組在峰壓下的低頻、中高頻吸收率面積的比較Table 3 Comparisons of low-frequency and medium-high-frequency absorbance areas under peak pressure between LⅤAS group and normal group

新生兒聽力篩查能早期發現聽力障礙，并及時干預和康復。我國衛生部自2004年正式將“新生兒聽力篩查技術規范”納入《新生兒疾病篩查技術規范》，新生兒聽力篩查工作得到了較為廣泛的開展[13]。但對于前庭導水管擴大的患兒，因其聽力具有遲發性、漸進性或波動性下降的特點，新生兒聽力篩查能否有效篩選出這部分患兒，得到越來越多地關注。楊亞利等[14]研究發現，有14.29%的前庭導水管擴大患兒初篩為雙耳通過，提示部分患兒存在遲發性聽力損失，且輕中度聽力損失比極重度聽力損失的首診年齡晚。若能在早期將這部分患兒篩選出來，進行疾病預防的指導，及早的干預，對患兒和家長來說受益度會比較高。

因此，通過其他成本較低的測試，盡可能篩選出可能患有LVAS的兒童，是很有必要的。寬頻聲導抗既可進行傳統的聲導抗測試，又可對聲能吸收率進行檢測。作為一種新的檢查手段，國內外學者做了大量工作探索在不同人種、不同年齡段的正常值以及在疾病中的反應特性[15-17]。在設備的后臺數據庫中調出的數據為一組去單位化數據，呈現為三維數據圖，包括壓力、壓力對應頻率以及相對應的吸收率。對壓力峰值對應的吸收率進行研究，每組數據107個吸收率比值（百分率）組成。由于數據以去量化的形式出現，可以通過計算得到壓力峰值對應的吸收率相對面積并加以研究。

LVAS有一個非常典型的聽力學特征，即在客觀檢查上存在較大的低頻氣骨導差，但機制尚未明確，產生此氣骨導差的可能機制包括：①新的骨導機制理論[18]，顱內液體體積減少可引起骨導ABR閾值升高；②鐙骨底板活動受限學說[19]，鐙骨底板的運動與內耳的容積成反比，導致中耳勁度增加；③內耳第三窗學說[20,21]，擴大的前庭導水管增強了顱骨傳導轉換成耳蝸液體運動的能力，降低了中耳的順應性。從本實驗研究結果來看，更支持②學說與③學說，即中耳勁度增加或內耳膜迷路順應性改變會影響到中耳的聲能吸收率。研究發現，在LVAS患者中，聲導抗峰壓值的鼓膜吸收率相對面積均大于正常患者，若以1000Hz為界限，在226Hz～1000Hz的低頻區域，存在顯著性差異；在1000Hz（不包含）～8000Hz范圍，兩組吸收率面積差異無統計學意義。這也與LVAS存在低頻氣骨導差的特征頻率范圍較為一致。

在臨床中，如果患兒聲導抗峰壓值的鼓膜吸收率226～1000Hz明顯處于正常范圍上限或高于正常范圍，且同時聽力漸進性下降，需高度懷疑前庭導水管擴大，建議進行相關聽力學診斷性檢測和顳骨CT平掃檢查確診。聲導抗峰壓值的鼓膜吸收率可作為輔助檢查手段對LVAS患者低頻氣骨導差的產生機制開展進一步研究。本研究的樣本量較少，在增加LVAS患兒和正常患兒的樣本數量后，能否得出有統計學意義的置信區間，即面積差達到一定程度后，可高度提示LVAS的存在，還有待更深入地研究。