McCune-Albright綜合征合并外耳道膽脂瘤1例

任大偉 杜波 顧文菁 張巖

吉林大學第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科

McCune-Albright綜合征(McCune-Albright syndrome,MAS)是骨纖維異常增殖癥的一種，是指多骨型骨纖維異常增殖癥合并皮膚咖啡樣色素沉著和內分泌腺功能亢進(如性早熟、甲狀腺功能亢進、Cushing綜合征、生長激素異常分泌等)。本病呈散發性，比較罕見，發病率大概為1/1000,000-1/10000[1]。我科收治1例患者報告如下。

1 臨床資料

患者，男，40歲，因右耳聽力下降、流膿2年，伴右耳痛、發熱1周入院。既往史：左側股骨頭壞死18年，糖尿病史10年，甲亢病史5年。查體：一般狀態尚可，無項強，脊柱側彎，后背部可見散在牛奶咖啡斑（圖1）。專科查體：頭圍增大，左側顴部、雙側眉骨、雙側顳部、右側鼻唇部及后枕部可觸及多個隆起包塊，質硬，無觸痛，較大約位于枕部約5.0×4.0cm（圖2），雙側眼距增寬。右耳外耳道閉鎖，左耳耳道狹窄，雙耳鼓膜視不見，雙耳粗測聽力下降。頭-顳骨CT：右側乳突內未見蜂房，其內可見斑片狀密度增高影及氣體密度影，左側乳突呈硬化型，其內可見斑片狀氣體密度影，右側聽小骨顯示不清，所見顱面骨不規則增寬，其內密度不均，呈磨玻璃樣改變，局部骨質不連續，右側顳部可見斑片狀氣體密度影（圖3-4）。磁共振頭部平掃+普通增強：顱骨呈不規則膨脹性改變，雙側乳突受累，左側骨性外耳道縮窄，乳突氣房減少，右側乳突見片狀長T2信號。顱腔變小，顱板下蛛網膜下腔間隙變窄，雙側側腦室受壓變窄。肺部多排CT平掃:胸骨、多處肋骨及椎體形態不規則，骨質密度不均，部分內見低密度影，部分椎體略呈楔形樣改變。空腹血糖：11.12 mmol/L。尿液常規檢查：尿葡萄糖2+，尿潛血3+，尿蛋白1+，尿紅細胞計數155.0/l。睪酮測定2.610 nmol/L，垂體五項測定：泌乳素465.08 mIU/L，生長激素6.686 ng/ml，腦脊液常規檢查：蛋白0.72 g/L，氯105.3 mmol/L，潘氏反應+，白細胞52×106/L。明確臨床診斷：右側外耳道膽脂瘤、右側外耳道閉鎖、左側外耳道狹窄、多發骨纖維異常增殖癥、糖尿病、耳源性腦膜炎。患者病情復雜，經查閱文獻及多學科會診，考慮患者符合MAS。于2018年6月15日急診全麻下行右耳乳突根治、外耳道成形術。術中見乳突骨質增生明顯，硬化型，滲血較多，乳突腔內見大量膿性分泌物及膽脂瘤上皮，骨性外耳道狹窄，去除骨性外耳道后壁，清除耳道內及鼓室腔膽脂瘤后，未見鼓膜及聽骨結構，患者中耳骨質增生明顯，解剖結構不清，后顱窩及乳突天蓋骨質破壞，硬腦膜表面大量肉芽組織增生，給予徹底清除后，輪廓化乳突腔，行外耳道成形術。術后給予抗感染、抗病毒降顱壓及對癥治療。病理結果回報：右耳膽脂瘤，伴纖維組織及肉芽組織增生，急慢性炎細胞浸潤，局部膿腫形成。患者術后無明顯頭痛，抗感染治療有效。耳部切口愈合良好，術后2周抽出耳道填塞物，治愈出院。

圖1 患者背部牛奶咖啡斑Fig.1 Milk coffee spots on the back of the patient

圖2 患者頭部正面照（A）和側面照（B）Fig.2 Frontal view（A）and profile（B）of the patient's head

圖3 冠狀位CT（A）和（B）顯示顱骨多發骨纖維異常增生，右側鼓室腔見軟組織密度影充填，右側顱內積氣Fig.3 Coronal CT（A）and（B）showed multiple abnormal hyperplasia of bone fibers in the skull,soft tissue density shadow filling in the right tympanic cavity,and intracranial gas accumulation on the right

圖4 水平位CT（A）和（B）顯示顱骨多發骨纖維異常增生，右側鼓室乳突腔見軟組織密度影充填Fig.4 Horizontal CT（A）and（B）showed multiple abnormal hyperplasia of bone fibers in the skull,and soft tissue density shadow filled in the right tympanum mastoid cavity

2 討論

MAS屬鳥核苷酸結合蛋白病（G蛋白病），在胚胎早期單個細胞編碼的GNAS基因編碼的鳥嘌呤核苷酸結合蛋白(G蛋白)僅亞基(Gsa)區域發生突變，導致G蛋白的結構和功能異常[2]。國外的文獻中有對MAS的病理生理及遺傳學研究，還包括對病例個案的長期隨訪。皮膚咖啡樣色素沉著、多發性骨纖維結構不良、內分泌異常是MAS典型三聯征，也是臨床診斷的主要依據。本患者顱面骨、椎體及肋骨均有骨質受累，背部可見大片的咖啡斑以及甲亢、泌乳素明顯增高及生長激素水平較正常值高7倍等證據都支持患者為MAS。MAS目前國內的文獻都以個案報告為主，其中以兒童多見，兒童多以性早熟為主要表現就診，牛奶咖啡斑出生時就有常被忽略，而骨病變相對較為少見或較遲出現，往往在發生病理性骨折后才引起重視[3]。該患者全身多處骨質受累，椎體骨質破壞呈楔形改變致脊柱側彎，患者所述的股骨頭壞死不除外病變累及髖關節所致跛行，現已嚴重影響患者的生活。患者雙側眼眶及鼻竇不同程度變小，如病變進一步發展可出現眼球突出、眼眶移位、復視，視力下降，甚至壓迫視神經管導致視力喪失等情況[4]。

顱面骨是骨纖維異常增殖癥的好發部位，累及顳骨常出現外耳道狹窄或閉鎖，引起聽力下降和繼發性膽脂瘤等，需手術治療。追問病史患者近10余年前開始出現顱面部畸形，現雙側顳骨骨質增生致左側外耳道狹窄，右側外耳道閉鎖，右側外耳耳道內上皮逐漸脫落堆積形成外耳道膽脂瘤，外耳道膽脂瘤逐漸增大且破壞骨質，最終累及右側中耳，形成繼發性中耳膽脂瘤，病變不斷進展破壞乳突天蓋及后顱窩骨質，硬腦膜暴露，合并感染后出現顱內并發癥耳源性腦膜炎。患者臨床診斷明確后，及時給予手術清除膽脂瘤，通暢中耳引流，術后給予足量脫水藥物及透過血腦屏障抗生素美羅培南、萬古霉素抗感染治療，術后第6天起患者無發熱。患者術中耳分泌物培養結果為西宮皮生球菌/坐皮球菌，對利奈唑胺、頭孢吡肟、頭孢曲松及萬古霉素等敏感。復查腰穿腦脊液壓力及白細胞數下降，抗生素降級為頭孢吡肟繼續治療。

MAS為基因突變性疾病，基因檢測可以早期確診MAS，尤其是針對不具備典型三聯征的患者。MAS的患者在內分泌系統亢進的狀態下會遇到一系列的復雜的健康問題，但長期癌癥風險目前尚不清楚，仍需要進一步隨訪。也有文獻報道GNAS基因突變與各種腫瘤有關，包括肝膽和胰腺腫瘤[5]。MAS的治療主要是對癥治療，尚無有效根治方法，有文獻報道早期干預腎上腺垂體生長軸的功能可以減緩骨纖維異常增殖癥的進展，限制顱面部畸形的發展[6]。MAS患者可有多樣化的全身臨床表現，病變進展緩慢，對于多骨型骨纖維增殖的患者要特別注意進行內分泌科相關檢查、皮膚色素斑檢查，對MAS做到早診斷、早治療，以減慢病情的進展，改善患者的生存質量。本病是由于體細胞突變所致，沒有遺傳傾向，患者子女不受影響[7]。