聽神經(jīng)病譜系障礙患者人工耳蝸術(shù)后長期聽力康復(fù)效果分析

王杰 張李芳 陳婧媛 陳彪 李永新*

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點實驗室（首都醫(yī)科大學(xué)）(北京100730)2北京市人工聽覺工程技術(shù)研究中心(北京 100730)

聽神經(jīng)病譜系障礙（Auditory Neuropathy Spectrum Disorder，ANSD）亦稱為聽神經(jīng)病（Auditory Neuropathy,AN）、聽覺同步不良（Auditory Dyssynchrony,AD），最早于1996年有Starr提出，并推測其為由于第Ⅷ對顱神經(jīng)受損而引起一系列聽功能障礙的癥狀[1]。并在2008年國際聽神經(jīng)病診斷與干預(yù)大會指南中正式被命名為聽神經(jīng)病譜系障礙[2]。目前研究結(jié)果顯示ANSD是一種外毛細胞功能正常，而內(nèi)毛細胞、聽神經(jīng)突觸和（或）聽神經(jīng)功能不良的疾病，具體聽力學(xué)方面表現(xiàn)為聽覺腦干誘發(fā)電位（Auditory Brainstem Response，ABR）無反應(yīng)或嚴重異常而耳聲發(fā)射（Otoacoustic Emissions，OAEs）和（或）耳蝸微音電位（Cochlear Microphonic，CM）可引出。甚至，有研究認為，對于OTOF突變所導(dǎo)致的聽神經(jīng)病患者，其耳蝸電圖可存在特殊波形[3]。臨床特征主要體現(xiàn)為患者能聽到聲音卻不能理解它的意思，其聽覺時域信息神經(jīng)編碼功能減弱，以及言語識別能力下降，表現(xiàn)出言語識別率與純音聽閾不成比例的下降[4-7]。

對于ANSD患者，目前其主要的治療手段為配戴助聽器以及人工耳蝸植入手術(shù)，兩者均能對部分患者起到一定的提高聽覺以及言語識別率的作用[8,9]。研究結(jié)果顯示OTOF基因陽性患兒主要表現(xiàn)為突觸及突觸前病變，CI植入效果較好[10]。在ANSD病例中，OTOF基因突變是導(dǎo)致遺傳性聽神經(jīng)病的主要原因[11]，其余病例的CI植入尚需探索。此外，雖然，有學(xué)者認為86%的ANSD患兒行CI后聽覺言語能力康復(fù)效果好[5]。但臨床上患兒家長及醫(yī)生面對特定病例是否決定CI植入尚需更多參考資料，以便建立較合理的期望值。

本研究旨在回顧性研究ANSD病例植入CI患者的術(shù)前聽力學(xué)特征以及術(shù)后遠期聽力康復(fù)效果，為臨床進一步開展該項工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

46例2005 年-2018年經(jīng)我中心診斷為ANSD并行人工耳蝸植入術(shù)的患者，其中男性22例（47.82%）,女性24例（52.17%）,年齡為0-36歲，平均植入年齡3.38歲。符合以下條件的患者診斷為ANSD：1）畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）存在和或記錄到耳蝸微音電位（CM）；2）ABR未引出或嚴重異常。其中12例規(guī)律隨訪至術(shù)后3年的患兒（平均植入月齡為24.67月，標準差為23.25月）依據(jù)DPOAE、CM是否引出分為2組，組1：即DP+組，DPOAE可引出，共7耳；組2：即DP-組，DPOAE未引出但CM可記錄到，共5耳。

對照組為45例發(fā)育結(jié)構(gòu)正常且患有極重度感音神經(jīng)性聽力下降、植入月齡在10～64月（平均植入月齡為30.19月，標準差為14.91月，其分布經(jīng)非參數(shù)檢驗曼-惠特尼U檢驗與上述ANSD組患兒月齡無明顯差異）的患兒。

1.2 測試方法

1.2.1 術(shù)前檢查

所有患兒術(shù)前由同一組測試者在本底噪聲≤30 dB(A)的隔聲室內(nèi)進行全部聽力測試，包括多頻穩(wěn)態(tài)，聽性腦干反應(yīng)（auditory brain stem response，ABR）閾值及潛伏期，40Hz聽覺相關(guān)電位，聲導(dǎo)抗檢查，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射，耳蝸微音電位及顳骨CT和內(nèi)耳MRI影像學(xué)檢查。

畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射：患兒在經(jīng)過水合氯醛鎮(zhèn)靜后，于睡眠狀態(tài)進行測試。測試儀器采用美國INTELLIGENT HEARING設(shè)備的SMART EP組件，通過給予兩個初始信號強度為70 dB SPL，頻率比為1.22（即Ll=L2=70 dB SPL，f2／f1=1.22）的純音，測試信號頻率范圍為于0.7～6 kHz，每個測試頻率結(jié)果疊加24次。當2000、3000、4000 Hz 3個頻率的信噪比≥3 dB且超出其1倍標準差時為記錄到DPOAE，反之則為未記錄到。

耳蝸微音電位：患兒在經(jīng)過水合氯醛鎮(zhèn)靜后，于睡眠狀態(tài)進行測試。測試儀器采用美國INTELLIGENT HEARING設(shè)備，使用校準后的標插入式耳機（ER3A）經(jīng)耳道給聲刺激，當80dB nHL未引出反應(yīng)或波形缺失時，則以100 dB nHL clicks用疏波、密波兩種方式進行CM s檢測。如果在4 ms內(nèi)記錄到極性相反的波形且可通過捏管試驗驗證則判定為記錄到CM，反之則為未記錄到[12]。

1.2.2 術(shù)后開機及隨訪

12例ANSD患兒及45例對照組患兒均在術(shù)后1個月于我科人工耳蝸中心由同一組經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化操作的測試人員開機，所有患兒開機過程順利，均未出現(xiàn)不適表現(xiàn)。所有患兒均定期于我科耳蝸中心由同一組人員進行耳蝸調(diào)試。對患兒術(shù)后進行聽覺行為分級標準量表（categories of auditory performance，CAP）、言語可懂度分級標準量表（speech intelligibility rating，SIR）問卷評估，評估時間為開機后0個月、1個月、3個月、6個月及1年、2年、3年。

2 結(jié)果

根據(jù)ANSD診斷標準，最終有46例患者入組，其中，男性22例，女性24例，年齡為0-36歲，平均年齡3.46歲。其中18例為單側(cè)發(fā)病，占39.13%。表1為其聽力學(xué)檢查DPOAE、CM的基本情況。74耳均有DPOAE結(jié)果，其中36耳可記錄到有意義的DPOAE，38耳未記錄到，陽性率48.65%；9耳CM未查，可記錄到重復(fù)的CM有61耳，4耳未記錄到，陽性率93.85%。CM的引出率更高。

表1 ANSD患者DPOAE及CM引出情況Table 1 The situation of DPOAE and CM in ANSD patients

在所有患者中，7例患者影像學(xué)檢查結(jié)果異常，其中，3例為聽神經(jīng)發(fā)育不良，1例為雙側(cè)前庭導(dǎo)水管擴大，1例為Mondini畸形，余雙側(cè)外中內(nèi)耳均無明顯異常。46例患者中，術(shù)后規(guī)律隨訪且隨訪時間達一年以上者共有16例患者。但其中4例為單側(cè)ANSD患者，CI手術(shù)側(cè)為非ANSD側(cè)，故最終12例規(guī)律隨訪的ANSD患兒納入最終結(jié)果。故最終12例規(guī)律隨訪的ANSD患兒納入最終結(jié)果。這12例患者中，7例患者DPOAE可引出(其中3例患者CM未查，余均可記錄到CM），5例患者DPOAE不可引出但CM可記錄到。圖一顯示為12例患兒術(shù)后平均隨訪結(jié)果。從圖1可以看出對于12例患兒，其聽覺能力評估問卷CAP平均得分在開機一年后增長較一年內(nèi)緩慢。對于評價言語情況的問卷SIR來說，其平均得分在開機后3個月內(nèi)無明顯增長，在開機后3個月到1年的時間增長較多，而在1年以后其增長速度逐年下降。如圖2和圖3所示，與結(jié)構(gòu)正常且不伴有ANSD的極重度感音神經(jīng)性聽力下降兒童相比,其CAP和SIR問卷長期術(shù)后得分差異不明顯。而AP問卷得分的差異較SIR問卷得分的差異略大。

圖1 ANSD患兒CAP及SIR問卷隨隨訪時間平均得分標準差Fig.1 The average score of CAP and SIR in ANSD patients(±s)

圖2 ANSD患兒及極重度SNHL患兒人工耳蝸植入術(shù)后CAP問卷隨隨訪時間得分標準差Fig.2 The average score of CAP in ANSD patients and SNHL patients(±s)

圖3 ANSD患兒及極重度SNHL患兒人工耳蝸植入術(shù)后SIR問卷隨隨訪時間平均得分標準差Fig.3 The average score of SIR in ANSD patients and SNHL patients(±s)

根據(jù)DPOAE是否引出，分為DP+組和DP-組，分別比較兩組的CAP和SIR的得分。如圖2和圖3所示，兩組差異并不明顯，同時在開機三年的時候兩組的分數(shù)達到了相近的水平。

圖4 DP+組與DP-組CAP問卷平均得分標準差的比較Fig.4 The comparation of CAP scores in DP+group and DP-group(±s)

圖5 DP+組與DP-組SIR問卷平均得分標準差的比較Fig.5 The comparation of SIR score in DP+group and DP-group(±s)

3 討論

本研究中，DPOAE在48.65%的耳被記錄到，但有一半以上ANSD耳中未引出，這可能于DPOAE的引出受中耳狀況的影響。因為在未記錄到DPOAE的38耳中，226Hz聲導(dǎo)抗為B、C、正壓型共9耳。本文作者在行ANSD聽力學(xué)特征的研究結(jié)果顯示：當未引出DPOAE時，并不能說明外毛細胞功能完全消失，可能是其部分功能受損，導(dǎo)致釋放的聲能降低，而不能被記錄到[13]。因此，本文中38耳未引出DPOAE，并不能說明其不為聽神經(jīng)病，可能是由外毛細胞功能部分受損或者中耳功能對其的影響等因素造成。而CM是產(chǎn)生于耳蝸毛細胞的極化和去極化過程中的電位,屬于神經(jīng)前反應(yīng)，從外耳道或頭皮可記錄到，主要由耳蝸外毛細胞的活動引起，另外一部分可能是由內(nèi)毛細胞引起[14]。本研究中DPOAE引出率為48.65%，CM引出率為93.85%，這與Mo等學(xué)者的研究結(jié)果相似[15]。

此外，本研究結(jié)果中ANSD患兒人工耳蝸植入術(shù)后效果與同年齡段不伴有畸形的極重度感音神經(jīng)性聽力下降患兒術(shù)后聽力康復(fù)效果未見明顯差異，該結(jié)果與Breneman等人的研究一致[16]。其原因可能為樣本量過小，而對于突觸后病變對其的影響沒有表現(xiàn)出來。

本研究的12例患者中，4例患者在開機3年后，CAP評分達滿分，可以和認識的人打電話；2人在開機3年后SIR達到滿分，即其口述的連貫言語可被所有聆聽者聽懂，即使是在日常語境中，患兒的言語也很容易被聆聽者理解，取得了較好的效果。而這個結(jié)果較Liu等[17]報道的結(jié)果差（經(jīng)過10-84個月的隨訪，60%的患兒CAP問卷最終達到滿分，90%SIR問卷得分在3分以上）。該差異可能由于隨訪時間差異所致。本回顧性研究病例的平均隨訪時間為36個月，且平均約2歲（24.67月）時植入CI，隨訪時間最長36個月，遠較Liu等[17]報道的隨訪時間10-84個月明顯短。但本研究中仍然有2人在術(shù)后三年CAP評分達3分，另外3人術(shù)后3年SIR達3分，均達到了可鑒別環(huán)境聲、連貫的言語可被聆聽者聽懂，但需聆聽者了解對話主題，同時集中注意力并結(jié)合唇讀，效果明顯差于達到滿分的患兒。就ANSD患兒術(shù)后CAP和SIR得分趨勢及分數(shù)而言，雖然DPOAE未引出組和DPOAE引出組的結(jié)果基本相近，但由于樣本量較少，未進行統(tǒng)計學(xué)分析，只能初步推測ANSD患兒人工耳蝸術(shù)后長期效果可能與DPOAE是否引出可能沒有相關(guān)性。因此，對于ANSD患兒人工耳蝸植入術(shù)后效果具有個體差異。這可能與基因型，病變位置為突觸前抑或突觸后等因素有關(guān)而與DPOAE是否引出可能無關(guān)。

本研究使用兩種問卷通過對ANSD人工耳蝸術(shù)后患兒聽覺能力和言語可懂度進行評估來評價患兒的聽覺言語康復(fù)效果?；純涸陂_機一年內(nèi)聽覺及言語能力均有顯著提高，而在1-3年時，其增長較一年內(nèi)緩慢，提高程度較一年低。就個體而言，ANSD患兒人工耳蝸術(shù)后效果具有明顯的個體差異，其可能的原因與基因型、病變部位等有關(guān)，因此對于ANSD患兒需要建立合理的期望值。而本研究中ANSD患者與正常人工耳蝸術(shù)后患兒聽覺言語發(fā)育趨勢基本一致，這可能因為ANSD樣本量過小，對于突觸后病變對人工耳蝸植入術(shù)后效果的影響未能表現(xiàn)出來。后續(xù)研究應(yīng)該增加樣本量，并對于達到可進行言語測試的患兒進行言語測試來評估效果，并結(jié)合基因型來探討其術(shù)后效果的影響因素。