唐司亞

摘 要 目的：研究單側與雙側穿刺PVP治療骨質疏松脊柱骨折的臨床效果。方法：選擇135例患者，基于穿刺方式分為單側穿刺組（n=70）和雙側穿刺組（n=65），隨訪1年，比較手術指標和隨訪結果。結果：單側穿刺組手術時間、透視次數、骨水泥量及骨水泥滲漏發生率均低于雙側穿刺組（P<0.05），術后3月傷椎前緣高度較術前升高，椎體后凸Cobb角度較術前降低（P<0.05），術后3月單側穿刺組VAS評分高于雙側穿刺組（P<0.05）。結論：單側穿刺PVP治療能縮短患者手術時間，降低術中透視次數和骨水泥用量，避免骨水泥滲漏的發生。

關鍵詞 經皮椎體成形術 骨質疏松癥 脊柱骨折 臨床療效

中圖分類號：R683.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）23-0067-04

A comparative study of unilateral and bilateral puncture with PVP in the treatment of osteoporotic spine fractures

TANG Siya

（Zhengzhou People’s Hospital， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To study the clinical effect of unilateral and bilateral puncture PVP in the treatment of osteoporotic spine fractures. Methods： One hundred and thirty-five patients were selected and divided into a unilateral puncture group （n=70） and a bilateral puncture group （n=65） based on their puncture methods. The follow-up was lasted for 1 year after operation. The surgical indicators and follow-up results were compared between the two groups. Results： The operation time， the number of fluoroscopy， the amount of bone cement and the incidence of bone cement leakage were lower in the unilateral puncture group than the bilateral puncture group （P<0.05）. The height of the anterior edge of the injured vertebrae was increased but the Cobb angle of kyphosis was decreased and VAS scores were higher in the unilateral puncture group than the bilateral puncture group 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Unilateral puncture PVP therapy can shorten the operation time， reduce the number of intraoperative fluoroscopy and the amount of bone cement and avoid the occurrence of bone cement leakage.

KEY WORDS percutaneous vertebroplasty； osteoporosis； spinal fracture； clinical efficacy

骨質疏松性脊柱骨折是骨質疏松患者最嚴重的并發癥，也是脊柱外科最常見的骨折類型之一，患者以腰背部疼痛、脊柱畸形和功能障礙為主要臨床表現，嚴重者可致殘[1]。此類患者治療可分為非手術治療和手術治療，非手術治療方式要求患者長期臥床，易加劇其骨量丟失和增加再次骨折和脊柱后凸畸形風險，甚至會影響患者肺功能，危及生命[2]。隨著微創技術的不斷發展，臨床治療此類骨折以手術方式為主，多項報道指出經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）具有手術時間短、創傷小和患者恢復快等優勢，目前學界爭議的問題在于手術入路的選擇[3-4]。本研究通過比較單側椎弓根穿刺與雙刺椎弓根穿刺PVP治療骨質疏松脊柱骨折患者的臨床效果，分析不同手術入路對患者手術和臨床效果的差異，為今后此類患者治療提供一定的依據。

1.1 臨床資料

選擇2017年12月—2019年12月我院收治的骨質疏松性脊柱骨折患者135例為研究對象，納入標準：①符合骨質疏松癥的相關診斷標準[5]；②患者有明顯腰背部活動受限、疼痛表現；③單節段胸椎或腰椎壓縮性骨折患者；④病程不超過2周；⑤接受PVP治療。排除標準：①陳舊性骨折或既往有脊柱骨折病史者；②爆裂骨折或病理性骨折；③影像學顯示骨折塊侵犯椎管，椎弓根受損，有神經癥狀者；④不能耐受手術治療者；⑤同時接受其他手術方式治療者。入組患者根據穿刺方式分為單側穿刺組（n=70）和雙側穿刺組（n=65），兩組患者性別、平均年齡、骨折部位等一般臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

1.2 手術方法

入組患者術前均完善相關檢查，給予吸氧、開放靜脈通道和心電監護等。患者取俯臥位，墊高胸部和骨盆，保證腹部懸空，C形臂透視下明確骨折節段，調整手術床使棘突投影于兩側椎弓根投影中央，同時骨折節段椎體終板平行于投射線。常規消毒，鋪巾，局麻完成后，單側穿刺組患者于骨折節段椎體椎弓根2時或10時方向在C形臂透視引導下進針，至側位透視下針尖位于椎體前3/4位置，針尖內傾30°，穿過椎體中線時，將內芯抽出，置入導針，將穿刺針拔出，建立骨水泥通道。骨水泥為團狀期時在透視引導下注入椎體空腔，充盈椎體的骨水泥量根據術中X線透視決定，若注入的骨水泥充盈較少，可以進一步加大骨水泥量。充填完成后停止注射，拔出注射裝置，穿刺部位加蓋敷料。若單側穿刺骨水泥彌散程度不理想時，可以進行雙側穿刺。雙側穿刺組患者分別于骨折節段椎體椎弓根2時和10時方向在C形臂透視引導下進針，操作步驟同單側穿刺組，但雙側穿刺組針尖內傾15°，且針尖不需穿過椎體中線。

兩組患者注入骨水泥過程中需隨時觀察骨水泥滲漏情況，必要時借助C形臂透視快速進行三維重建，積極干預和處理骨水泥滲漏。骨水泥注入完成后觀察15 min，C形臂透視下觀察骨水泥彌散情況（圖1），并囑患者絕對臥床休息4 h。患者術后常規進行生命體征監測，術后第2天佩戴支具保護患者下床活動，同時予正規抗骨質疏松藥物治療。隨訪12月。

1.3 觀察指標

統計并比較兩組患者手術時間、透視次數、骨水泥量及骨水泥滲漏發生率。隨訪觀察患者骨折恢復情況及疼痛水平，分別于術前和術后3月測量患者傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角度，分別于術前及術后3月和12月應用脊椎功能Oswestry障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分、視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估患者脊椎功能和疼痛水平。

1.4 統計學方法

2.1 手術相關指標

單側穿刺組患者手術時間、透視次數、骨水泥量及骨水泥滲漏發生率均低于雙側穿刺組，兩組患者上述手術相關指標比較差異具有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.2 傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角度比較

入組患者全部完成隨訪，單側穿刺組與雙側穿刺組術前及術后3月傷椎前緣高度、椎體后凸Cobb角度比較無統計學差異（P>0.05），組內比較顯示術后3月傷椎前緣高度較術前升高，而椎體后凸Cobb角度較術前降低（P<0.05，表3）。

2.3 DOI和VAS評分比較

組內比較顯示患者術后DOI評分和VAS評分較術前明顯降低，且術后12月較術后3月評分降低（P<0.05，表4）。組間比較顯示術后3月單側穿刺組VAS評分高于雙側穿刺組（P<0.05，表4），其他時間節點DOI評分和VAS評分比較無統計學差異（P>0.05，表4）。

微創技術是近年來外科治療發展的重要方向之一，PVP治療借助簡單的工具，向傷椎注入骨水泥，其主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯，材料完全凝固后強度與人體骨骼相當，能夠達到快速止痛、恢復傷椎穩定性及預防脊柱再次骨折的目的，避免患者長期臥床引起各類并發癥，促進患者早期康復和生活質量的提高[6]。

PVP入路方式可分為單側穿刺和雙側穿刺，學界對入路方式尚存在一定爭議，生物力學研究指出單側穿刺入路治療過程中，若骨水泥的彌散程度不均勻易導致患者傷椎兩側力學平衡喪失，而雙側穿刺入路時，骨水泥更易獲得均勻分布[7]。但雙側穿刺入路將延長患者手術時間，同時脊髓神經損傷風險和椎弓根骨折風險升高[8]。PVP手術追求的目標之一為保證穿刺效果的同時減少透視次數，本研究結果也證實，雙側穿刺組患者手術時間明顯長于單側穿刺組，透視次數多于單側穿刺組。同時，單側穿刺組骨水泥注入量較雙側穿刺組少，有學者指出這將影響患者臨床治療效果，并認為術中骨水泥注入量與術后止痛效果存在正相關，增加骨水泥注入量能有效提高傷椎填充率，恢復傷椎剛度和強度，重建椎體穩定性[9-10]。本研究結果表明，單側穿刺組僅在術后3月時止痛效果較雙側穿刺組差，但術后隨訪12月時兩組患者疼痛水平無明顯差異。而雙側穿刺組骨水泥滲漏發生率明顯高于單側穿刺組，單側穿刺組4例發生骨水泥滲漏患者均位于椎體前方，雙側穿刺組11例發生骨水泥滲漏患者中5例位于椎間盤、6例位于椎體前方，分析與單側穿刺入路時穿刺針靠近傷椎中心，雙側穿刺入路時穿刺針靠近傷椎邊緣，導致骨水泥彌散過程中發生滲漏的風險更高，同時骨水泥注入過程中速度過快、注入量增多還會提高傷椎內壓力，增加滲漏風險。這些結果提示，臨床治療時不應過分增加骨水泥注入量及過分追求恢復傷椎剛度和強度，注入骨水泥過程中應掌握好速度，避免短時間壓力過大導致骨水泥滲漏的發生[11-12]。此外，本研究發現，兩種術式對患者傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角度的恢復及術后DOI評分無明顯差異，表明其治療效果相當。

綜上所述，兩種術式均為骨質疏松脊柱骨折患者的有效治療方式，而單側穿刺入路PVP治療在縮短手術時間、減少透視次數、降低骨水泥滲漏發生率等方面具有積極意義，臨床可優先考慮此入路方式。若術中發現單側穿刺骨水泥彌散不理想，可改為雙側穿刺治療，不屬于二次手術；若術后發現單側穿刺止痛效果不理想，可再次手術進行雙側穿刺。然而。本研究也存在單中心、小樣本、隨訪時間較短等不足，后期還可通過設置雙盲試驗、增加樣本量、納入多中心病歷、延長隨訪時間等進一步增加實驗結論的可信度。

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