早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

霍春霞 謝玲

摘要：目的? 探討早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者的臨床療效。方法? 選擇我院2017年10月～2019年10月收治的128例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組（n=64）和對(duì)照組（n=64）。對(duì)照組給予傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組給予早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支處理。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量、子宮動(dòng)脈結(jié)扎率、Briki球囊填塞率、子宮切除率、術(shù)中輸血率及卵巢功能指標(biāo)水平變化。結(jié)果? 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組子宮切除率（23.44%）、術(shù)中輸血率（28.13%）低于對(duì)照組的（64.06%）和（70.31%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組子宮動(dòng)脈結(jié)扎率（100.00%）高于對(duì)照組（92.19%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組Briki球囊填塞率均為100.00%。觀察組LH、FSH、E2水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中效果確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低子宮切除率及術(shù)中輸血率，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù) 。

關(guān)鍵詞：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支;早期結(jié)扎;兇險(xiǎn)性前置胎盤;剖宮產(chǎn)術(shù);子宮切除率

Abstract：Objective? To investigate the clinical effect of early ligation of the ascending branches of the bilateral uterine arteries in patients with dangerous placenta previa cesarean section.Methods? A total of 128 patients undergoing caesarean section with dangerous placenta previa admitted to our hospital from October 2017 to October 2019 were randomly divided into observation group （n=64） and control group （n=64）. The control group was given traditional cesarean section， and the observation group was given early ligation of the ascending branches of the bilateral uterine arteries. The operation time， intraoperative blood loss， 24h postoperative blood loss， uterine artery ligation rate， Briki balloon packing rate， hysterectomy rate， intraoperative blood transfusion rate and ovarian function index levels were compared between the two groups.Results? The operation time， intraoperative blood loss， and 24h postoperative blood loss in the observation group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the observation groups hysterectomy rate （23.44%） and intraoperative blood transfusion rate （28.13%） lower than the control group （64.06%） and （70.31%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the observation group's uterine artery ligation rate （100.00%） was higher than the control group （92.19%）， but the difference was not statistically significant（P>0.05）; Briki balloon packing rate of both groups was 100.00%. The LH， FSH and E2 levels of the observation group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Early ligation of the ascending branches of the bilateral uterine arteries is effective in cesarean section for dangerous placenta previa. It can effectively shorten the operation time， reduce blood loss， reduce the rate of hysterectomy and intraoperative blood transfusion， and promote the recovery of ovarian function.

Key words：Ascending branches of bilateral uterine arteries;Early ligation;Dangerous placenta previa;Cesarean section;Hysterectomy rate

前置胎盤（placenta previa，PP）以無誘因無痛性陰道反復(fù)出血，量亦增多等為主要表現(xiàn)，是導(dǎo)致妊娠晚期出血的重要因素[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤指存在剖宮產(chǎn)史，再次妊娠診斷為前置胎盤，且胎盤位置在原子宮切口部位的子宮瘢痕處，伴有胎盤植入現(xiàn)象[2]。近年來，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，且隨著計(jì)劃生育政策的調(diào)整，剖宮產(chǎn)后再次妊娠率亦呈上升趨勢(shì)，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。兇險(xiǎn)性前置胎盤可誘發(fā)產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命健康安全[4]。兇險(xiǎn)性前置胎盤終止妊娠的首選方法為剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)中出血量較大，止血困難，易導(dǎo)致不良分娩結(jié)局，威脅母嬰預(yù)后[5]。因此，在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，找到一種有效快速的止血方法尤為重要。近年來，對(duì)此類孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中，給予早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支的處理，效果良好，出血情況得以有效改善[6]。我院于2017年10月～2019年10月共收治兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦128例，所有孕婦均通過剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，同時(shí)給予早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支處理，旨在為此類孕婦的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選自2017年10月～2019年10月于青海紅十字醫(yī)院產(chǎn)科就診的128例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦，所有孕婦采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組（n=64）與對(duì)照組（n=64）。觀察組年齡25～38歲，平均年齡（30.14±2.56）歲;孕周32～38周，平均孕周（36.51±1.14）周;孕次2～6次，平均孕次（3.45±0.78）次;產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（2.08±0.35）次。對(duì)照組年齡25～39歲，平均年齡（30.45±2.53）歲;孕周33～39周，平均孕周（36.72±1.33）周;孕次2～6次，平均孕次（3.42±0.71）次;產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.02±0.39）次。兩組孕婦年齡、孕周、孕次和產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦及家屬簽署知情同意書

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兇險(xiǎn)性前置胎盤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)超聲及血清甲胎蛋白檢測(cè)等確診;②單胎妊娠;③初次就診，未做其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠者;②伴有其他嚴(yán)重妊娠合并癥者;③嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者;④凝血功能障礙者。

1.3治療方法? 對(duì)照組行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)：胎兒娩出后，500 μg卡前列素氨丁三醇注射液與40 U縮宮素靜脈滴注于宮體及靜脈，按摩宮體，剝離胎盤，修剪胎盤植入部分，8字縫合出血部位或給予Briki球囊填塞處理;若止血效果不佳，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。觀察組行早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支處理：胎兒娩出后，500 μg卡前列素氨丁三醇注射液與40 U縮宮素注入子宮肌層，快速結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支。鉗夾雙側(cè)子宮切口斷端，朝子宮切口下方2 cm處推移膀胱反折腹膜，牽拉一側(cè)子宮，充分暴露闊韌帶無血管區(qū)域，在子宮切口處觸摸尋找子宮動(dòng)脈上行支，無菌絲線在子宮側(cè)緣2 cm的位置穿過肌層組織，再反向穿過子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈叢外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)域，兩次結(jié)扎。結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后，常規(guī)處理胎盤，8字縫合出血部位，必要時(shí)給予Briki球囊填塞處理。所有孕婦若上述方法止血效果均不佳，甚至子宮切除處理。另外，所有產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)過程中，若短時(shí)間內(nèi)出血量>1500 ml，血壓下降，脈搏增快，則給予輸血對(duì)癥處理。

1.4觀察指標(biāo)? ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后24h出血量情況。出血量統(tǒng)計(jì)采用容積稱重法，失血重量=（術(shù)后被血濕透的敷料、消毒單、Briki球囊、棉墊等所稱重量）-術(shù)前重量，按1.05 g血液比重?fù)Q算為1 ml，再加上吸引瓶?jī)?nèi)的血量及術(shù)中所清理陰道流血量即為術(shù)中出血量;②比較兩組子宮動(dòng)脈結(jié)扎率、Briki球囊填塞率、子宮切除率及術(shù)中輸血率等手術(shù)處理情況;③所有產(chǎn)婦隨訪半年，術(shù)后第6個(gè)月月經(jīng)第3天，化學(xué)發(fā)光法比較兩組黃體生成激素LH、促卵泡成熟激素FSH及雌二醇E2等卵巢功能指標(biāo)水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、出血量情況比較? 觀察組手術(shù)時(shí)間及出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)中處理情況比較? 觀察組子宮切除率及術(shù)中輸血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;子宮動(dòng)脈結(jié)扎率及Briki球囊填塞率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組卵巢功能指標(biāo)比較? 觀察組LH、FSH、E2各項(xiàng)卵巢功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是臨床產(chǎn)科妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，上升趨勢(shì)明顯[8]。多胎妊娠、多次妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)史及吸煙等均為兇險(xiǎn)性前置胎盤的常見病因;有數(shù)據(jù)顯示，前置胎盤的發(fā)生概率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加，1～3次剖宮產(chǎn)史孕婦前置胎盤的發(fā)生概率分別為14%～24%、23%～48%、35%～50%[9]。孕婦經(jīng)歷1次剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮瘢痕形成，對(duì)周圍子宮內(nèi)膜等均有一定損傷作用;再次妊娠時(shí)，受精卵著床過程中的正常結(jié)構(gòu)功能生長(zhǎng)受限，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、萎縮，胎盤供血不足，營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體為保證足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤面積不斷增大，在一定程度上損傷漿膜層及肌層組織，兇險(xiǎn)性前置胎盤形成[10]。另一方面，妊娠晚期胎盤在向上遷移過程中，原有的子宮瘢痕成為一種障礙物，增加胎盤遷移難度，導(dǎo)致胎盤前置及植入等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。

剖宮產(chǎn)術(shù)是兇險(xiǎn)性前置胎盤終止妊娠的重要方法，但存在術(shù)中及術(shù)后出血量較大的風(fēng)險(xiǎn)，危及產(chǎn)婦生命健康安全[12]。傳統(tǒng)止血方法為Briki球囊填塞，但若達(dá)不到良好的止血效果，必要時(shí)考慮子宮切除。子宮切除可有效搶救產(chǎn)婦生命安全，但產(chǎn)婦徹底喪失生育能力，心理創(chuàng)傷較大，接受度較低[13]。因此，找到高效、快速的止血方法，盡可能保留產(chǎn)婦子宮及生育能力，在臨床中被廣泛重視。

妊娠期子宮的血供主要來源于子宮動(dòng)脈上行支，因此胎兒娩出后迅速結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，可有效降低子宮血流，促使子宮肌層缺血，加強(qiáng)收縮，進(jìn)而發(fā)揮止血效果[14]。同時(shí)，壓迫作用促使血液凝固止血。本研究給予早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間及出血量均低于對(duì)照組，子宮切除率、術(shù)中輸血率均低于對(duì)照組，提示早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支具有良好的止血效果，改善兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的手術(shù)處理情況。考慮原因?yàn)椋缙诳焖俳Y(jié)扎阻斷子宮血流供應(yīng)，進(jìn)而使胎盤剝離過程能明顯減少出血量，清晰術(shù)野，利于操作。相反，常規(guī)操作出血量較大，術(shù)野模糊，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。觀察組LH、FSH、E2等各項(xiàng)卵巢功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，提示早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支可有效促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后卵巢功能的恢復(fù)，整個(gè)手術(shù)操作及側(cè)支循環(huán)建立均控制在最短時(shí)間，對(duì)子宮血運(yùn)影響甚小，進(jìn)而為產(chǎn)婦機(jī)體子宮收縮復(fù)舊及卵巢功能的開放創(chuàng)造最佳條件[15]。

綜上所述，早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中效果顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低子宮切除率及術(shù)中輸血率，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)。

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收稿日期：2020-05-29;修回日期：2020-06-08

編輯/肖婷婷