臨床病理專業本科實習生的培養探討

陳志寧 廖芝玲 張春燕 杜春平 黃靜

【關鍵詞】 病理學;臨床病理專業;本科實習生;培養

中圖分類號：R-4;G642 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.019

病理學是醫學專業本科生的基礎學科，同時又是一門實踐性很強的具有臨床性質的學科。病理學（診斷）是建立在觀測器官大體改變、鏡下觀察組織結構和細胞病變特征而做出疾病診斷，因此它比臨床上依據病史、癥狀和體征等做出的分析性診斷以及利用各種影像，如超聲、X射線、CT、磁共振所做出的診斷更具有客觀性和準確性，一名病理醫生的診斷水平關系著患者整個疾病診療過程的質量。隨著精準醫學的提出，病理診斷已不僅僅局限在形態學或蛋白水平的研究，分子領域的研究拓展使得病理報告不再只具有診斷的作用，同時還可以為臨床的治療給予更具指導性的意見，為患者的預后提供預測。病理診斷在臨床診療中重要性的不斷提升更是不斷地提高了對病理醫生的要求，病理專業醫學生應該從本科學習開始，養成良好的學習習慣及正確的學習方法，培養過硬的心理素質來迎接職業生涯中的各種挑戰。而這不僅僅只靠學生的努力，還需要老師的正確引導及教育。因此，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院病理科連續五年接受學校本科臨床病理專業的實習生，探索以培養專業素養和能力為目標的“理論-實踐-理論-升華”的教學-管理模式，實現理論知識與實踐的融會貫通，提升學生的實踐能力和學習能力以及人才培養的質量。

1 指導思想和教育平臺

本科室具備三甲醫院水準的病理科設置，是廣西抗癌協會腫瘤病理專業委員會主委單位，病例以腫瘤為主，各腫瘤標本的取材、診斷依照國家相關共識、規范進行。每年接收臨床病理專業的實習生。臨床病理專業的學生前三年學習課程與大臨床專業學生相同，即完成所有的醫學基礎課程;第四年專門開設病理診斷等病理相關課程，相應縮減其他臨床專業課程。因此，他們比大臨床專業學生學習更多的病理基礎知識。大五進入實習階段，五個月在大臨床科室輪轉實習，五個月在病理科實習。我們將通過理論學習、常見腫瘤根治標本規范取材、鏡下診斷描述、病理診斷、診斷依據、病例分析、考核等一系列步驟培養并提升學生責任感、學習能力、實操能力，融會貫通、整體完成并勝任工作的能力。

2 具體實施和討論

2.1 責任感的培養

雖說興趣是最好的老師，但我們灌輸的理念是：不管興趣如何，一旦承諾，就必須擔當，必須盡心盡力去負責。而簽約工作、簽約實習都屬承諾。臨床病理學的主要任務是對手術切除、活檢切取以及穿刺獲取的標本做出精準的診斷，病理診斷之所以被喻為“金標準”、病理醫生被稱之為“醫生的醫生”，就是因為疾病診斷是治療的依據，對預后判斷也有重要的參考價值;責任重于泰山，責任感非常重要。而實習生均是“90后”，多為獨生子女，具有中國獨生子女 “過度關愛長大”的共同特點，責任感欠缺是其中之一[1];因此，我們將此列入三觀教育的重點。給實習生理論授課的第一課就是復習病理學的任務，并聯系科室實際工作與實際事例講述病理診斷的重要性以及不可出錯的必須性，接著的理論各論授課依章節講授，共同點包括取材的規范性、顯微鏡下診斷與取材的關系以及與疾病分期的關系，每一步都與臨床治療密切相關，與患者的治療結果相關，一旦出錯，將會給患者帶來巨大的身心傷害，如果出現療事故，醫院和醫師也將被巨額的賠償影響;因此，病理工作如履薄冰，如此潛在加強“病理診斷甚至整個醫學都是必須高度負責”的意識;與大二時學習的理論相比，更為深刻、生動，非常貼近現實。也可能給實習生造成“恐醫職業”的想法，但是實習的繼續是必須的，且在實習期只管學習，暫時不需要承擔責任，故也不至于怯而回退。實踐證明，所有的實習生都順利進入實習階段。五個月的實習，安排四個月的取材、閱片，每次取材都從核對開始，標本、送檢單信息一一核對，查驗標本，確認無誤后方可進入下一步。根據大腦記憶規律，一件事情每天重復，經過21天的訓練，大腦會建立初步習慣，而超過90天則會被強化逐漸形成習慣，之所謂習慣成自然[2～3]。因此，看似簡單的事情每天重復、認真地做，核對、不能出錯的思維將成為習慣和自然，病理工作的責任感也初步養成;而且不論學生以后是從事病理、醫學其他專科或者任何其他職業，這種意識、思維、行為方式都將大有裨益;實際上，是采取了“春風潛入夜，潤物細無聲”的品格教育和訓練。

2.2 規范性的培養

中國古話道“沒有規矩不成方圓”，即做人要有規矩、做事要有規則。近幾年中國常見腫瘤規范診斷逐漸在全國鋪開，逐步進入軌道。實習生是接觸工作的開始，此時即接受規范性訓練以養成規范性的思維和理念，對其一生也至關重要。科室根據腫瘤根治規范制定了一系列取材模板，其中指定的每一塊組織都有其意義，都對應臨床的分期，對治療產生影響，并對預后評估有參考作用。而且大多數根治標本可依據模板取材、閱片、診斷，可滿足臨床的要求。例如外科送檢的腸癌根治標本，取材時按照模板的要求去辨識標本的切緣、腫瘤、腫瘤與健康組織交界、腫瘤旁以及更遠的正常組織部位，一一認清，并描述腫瘤特點，然后依次切取。而模板是依據常見疾病的共有特征即共性制定的，在此基礎上，去發現超越模板的部分，并在老師的指導下完成工作，去體會規范概括不到的“個性”。此外，每個系統的理論授課都把取材和診斷相結合，強調規范的依據、重要性和必要性，必須嚴格執行，循環反復，規范意識養成并得到鞏固。

2.3 取材和病理閱片

接受以上兩項教育以后進入取材工作，前兩個月給老師做“搭手”，后兩個月自己獨立取材，可隨時獲得老師指導。取材是病理診斷工作的第一步，按規范選取病變組織以及與診斷要求相關的非腫瘤組織;取材工作質量直接影響病理診斷、腫瘤分期。取材工作常常遇到如下幾個問題：固定標本的福爾馬林氣味難聞，刺激性大，難以忍受，其次是手術切下的腫瘤標本，初接觸的學生比較難接受;但病理醫生必須面對、克服、接受然后適應，才能在這樣的環境中很好地進行和完成取材工作。責任教育在先，任何工作都會遇到困難，因此接受并克服困難是勝任工作的基本素質和能力，有認可、接受的態度，相信心理、身體有適應能力，再采取適當的方法克服和適應，以后將和老師們一樣視之為正常。實踐中允許學生有反應，并允許短時離開取材臺，稍作休息后再回來堅持，最終所有實習生都順利過關，不再厭惡;而且在表揚中學生獲得成就感并相信自己確實具備克服困難、適應工作環境的能力，自信得到提升。病變的識別是取材工作的重中之重，不能識別病變，就有可能漏取、漏診。具體實施中，將聯系性思維引入教學，復習正常解剖，異常源于正常，拿起標本的第一步是識別標本固定后的正常結構，從與正常的差異中辨別病變;并尋找主體病變之外是否還有其他病變;再按照要求確定病變之外的取材部位，對相關部位以及切緣進行標記;切取的組織塊盡量規整，大小厚薄要符合要求，以便能充分脫水、制片。取材的每一步都影響取材的質量進而可能影響診斷、疾病的分期。經過訓練，實習生意識到培訓并強調規范取材的重要性和必要性，在取材過程中得到了責任感、意志力、專業知識、操作能力的鍛煉。病理閱片是在顯微鏡下對取材切取組織制成的切片進行判讀，對疾病進行診斷，作為指導臨床治療的依據。實習生雖然學習過組織學和病理學，但與臨床診斷還有很大的差距。我們要求學生每次選取一個自己取材的常見病根治標本進行診斷，這些根治標本手術前均有活檢組織的病理診斷，因此大部分根治標本是在已經有明確診斷的基礎上進一步驗證診斷，如確認診斷是否與活檢診斷吻合，進而是腫瘤的分型、分級、累及范圍、分期、相關部位的受累情況，最終完成一個完整的病理報告，作為臨床進一步治療的依據，也作為預后判斷的重要參考。閱片診斷的過程，與其說是要求學生參與病理診斷，不如說是通過病理診斷的實踐去復習專業知識，更重要的是通過具體內容的學習培養學習方法，訓練思維方式，提升學習能力。基于這個目標，我們不要求學生診斷的數量，而是要求認真透徹地去完成一個病例，然后再從效率的角度考慮完成的數量。給學生列出閱片診斷的步驟：閱讀、收集病史資料→閱讀、整理取材記錄→對病例有大致判斷，然后才進入閱片。閱片之后要敘述鏡下所見再寫出病理報告，這經過了將想法變成文字的表達過程，也是表達能力的一個應用和訓練過程。表達是交流和表現自己的重要手段，取材過程對標本的口述屬于口語表達的訓練，與日常說話不同，這種口語要簡潔并富有邏輯，顯微鏡閱片的描述比取材更深入、細致，更富于邏輯，如細胞大小、形態、顏色、排列方式、生長方式，腫瘤組織的結構、與周邊正常組織的關系等等，敘述過程中構建診斷思路，然后綜合取材和顯微鏡下觀察所見，做出病理診斷。最后，將取材、顯微鏡下所見作為診斷必須，合并輔助條件中的信息形成診斷依據。通過取材和診斷，完成一個病例的病理診斷，此過程貫穿了正常解剖、病理解剖、組織學、病理學的復習和學習，在這些知識的融會貫通中，學生應用了聯系的、對應的、變化發展的思維方法，訓練了邏輯思維能力、表達能力和歸納總結能力，最終提升了學習能力。

2.4 接診窗口的輪轉

每個學生都有兩周時間在科室接待崗，接收患者送來的會診材料、閱讀送檢單，與患者做相應的交流，告知患者什么時候可以取報告，解釋為何需要等待，為何需要做免疫組化甚至分子檢測協助診斷，并解釋收費依據。這些過程加深了學生對病理的認識，并鍛煉了與患者交流的能力，知道病理診斷還需要許多繁雜事務輔助，且同樣需要認真和耐心。

3 考核及效果

實習結束前要進行考核，包括取材的考核和閱片的考核，均有考核成績并告知成績的構成，扣分的依據，成績作為實習成績記錄在實習手冊上。每年兩期、每期5～6個實習生，我們讓學生填寫調查表，項目包括對病理的了解、責任感、知識獲取、操作能力、邏輯思維能力、表達和交流能力、對老師的滿意度、對科室的滿意度，90%的學生交卷讓我們感到欣慰，總體獲得較好的正向答卷。然后給學生舉行歡送會，要求每個學生都發言，實習后學生最明顯的變化是自信的提升，自我價值感增加，比之前更有信心走向未來。

4 結語

在幾年的實習帶教中，我們有計劃、有策略，制定具體的教學方案，在科室每月一次質控會中納入帶教總結，檢查帶教工作的實施和效果并改進，最終取得良好效果。在初步探索階段，有些工作尚有不足;例如與實習生思想交流比較少，對他們思想動態了解不足，對他們對未來職業規劃設想及困惑不解和交流欠缺，需要改進;其次實習生人數比較少，數據量比較少，對照性教學難以進行。整改措施：每季度組織一次座談會，以輕松的方式與實習生溝通;也可每月針對實習生工作情況或日常行為變化來選擇實習生一對一的交流，了解實習生思想動態及訴求。另外，因實習生少，我們更需要詳細記錄每批次實習生的各項數據指標，為今后的對照性教學提供更充分的依據。

參 考 文 獻

[1] ?趙娟.網絡微時代背景下“00后”大學生社會責任感培育問題探究[J].藝術科技，2019，32（11）：3-4，6.

[2] ?李斌，馬紅宇.習慣研究的現狀與展望[J].心理科學，2012，35（3）：745-753.

[3] ?VERPLANKEN B.BEYOND FREQUENCY：habit as mental construct[J].Br J Soc Psychol，2006，45（Pt3）：639-656.

（收稿日期：2019-11-18 修回日期：2020-06-02）

（編輯：梁明佩）