慢性病患者居家護理模式研究現狀

黃彩妹 陸柳雪 韋素雨

【關鍵詞】 慢性疾病;居家護理;影響因素;對策

中圖分類號：R47 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.018

隨著老齡化進程的加快與疾病譜的改變，慢性病發病率逐年上升，我國目前確診的慢性病患者約有2.6億人[1]。慢性病因病程長、并發癥多、無法治愈，很多患者長期醫療照護都是在社區家庭中進行。慢性病患者、空巢老年人等院外護理需求高達90%以上[2]，需求內容種類繁多;有些慢性病患者對肌肉注射、靜脈輸液等侵入性護理操作需求較高[3]。由此可見以電話、微信等方式無法滿足患者多元化院外護理需求，一些侵入性護理必須由專業護士上門護理，然而我國開展護士到患者家中提供居家護理服務較晚，還處于探索階段，沒有形成規范的居家護理服務體系，影響居家護理的發展[4]。現對國內外相關居家護理服務文獻進行歸納總結，希望能為我國建立規范的居家護理服務體系提供依據。

1 相關概念

1.1 延續護理概念

延續護理是指通過一系列的行動設計，確保患者在不同醫療護理場所（如從醫院到社區、家庭）受到不同層次的連續性護理服務[5]。我國主要通過建立護士門診、延續護理服務部、家庭訪視、電話回訪、創建網絡平臺等5種方式為患者提供延續性護理服務[6]。

1.2 居家護理概念

居家護理主要是指護士到患者家中提供專業性護理服務，達到疾病預防、健康維護與健康促進的目標[7]。居家護理是延續護理提供服務的基本形式之一，兩者的概念有一定的重合。

2 居家護理服務模式

提供居家護理的機構包括社區衛生服務機構、醫院延續護理服務部及第三方護理機構[8]，主要是由全職和兼職護士提供居家護理服務，按提供居家護理服務機構可歸納為4種居家護理模式。

2.1 社區衛生服務機構提供居家護理模式

這種居家護理模式主要是由社區護士提供居家護理服務，工作時間由社區衛生服務機構支配，享受特定福利和待遇。國外早期慢性病居家護理主要在社區開展，很多國家已經將社區居家護理作為國家衛生保健系統的重要組成部分，構建了完善的社區居家護理服務系統，主要提供注射藥物、傷口護理、管道護理等，能夠真正為居家患者解決實際問題[9]。我國居家護理主要在社區開展，社區護士是居家護理的主力軍。我國社區居家護理發展較晚，近年來隨著國家發展，社區居家護理得到了初步的發展。有學者調查[10]30個社區衛生服務機構，發現一年內有54.7%社區護士給居民提供上門護理，主要護理項目有靜脈輸液1116例次;皮下注射、肌肉注射92例次;插或拔尿管71例次等。由此可見，我國社區居民對一些侵入性護理需求較高，然而我國社區護士提供居家護理服務意愿較低[11]，影響了社區居家護理發展。

2.2 依托醫院提供居家護理模式

這種居家護理模式主要是由醫院護士為出院患者供居家護理服務，工作時間由醫院支配，享受醫院提供的福利和待遇。國外這種居家護理服務模式發展較好，如日本的醫院通過建立護理訪問站，為出院患者提供居家護理，根據患者居家護理需求，由醫院派護士為患者提供引流管沖洗、換藥、輸液等服務[12]。目前我國很多醫院建立延續護理服務部，為出院患者提供居家護理服務，如暨南大學第一附屬醫院建立直屬于醫院的延續護理服務部，由以護士為主導的多學科團隊為出院有居家護理需求的患者提供居家護理，并取得較好的成效，得到患者、家屬及醫院領導的肯定[13]。構建該居家護理模式過程中醫院需投入大量的人力和物力，而醫院護士非常緊缺，真正開展居家護理服務的醫院較少。有研究[14]發現醫院護士為出院患者提供居家護理服務意愿較低，導致該模式的居家護理發展緩慢。

2.3 醫院-社區-家庭居家護理服務模式

該居家護理服務模式主要是由醫院和社區護士共同協作為患者提供居家護理，這種模式一定程度上可以彌補前兩種模式的缺點。高級別醫院應積極主動地發揮技術優勢，加強對社區護士技術指導，讓醫院內優質護理在社區家庭中延伸。國外很多國家，借助完善的社區衛生服務系統，醫院與社區居家護理服務對接工作做得較好，主要從多學科團隊合作、院內外協調轉診、院內外信息傳遞等3個方面展開研究，取得較好效果[15]。我國在醫聯體形勢下，部分醫院與社區進行點對點的對接建立，形成醫院與社區聯動服務機制[16] ，然而醫院與社區銜接方式與銜接內容研究較少，可能與我國社區發展尚不完善，無相關部門協調有關，阻礙了醫院-社區-家庭居家護理服務模式的發展。

2.4 “互聯網+”居家護理服務模式

“互聯網+”居家護理服務模式主要是由與第三方護理機構簽約的護士提供居家護理服務。護理機構建設居家護理服務平臺，患者通過平臺進行網上申請，護士網上搶單，搶單成功后到患者家中提供護理服務，護士以這種方式提供居家護理比較靈活。國外該模式發展相對完善，如美國簽約護士在完成所在醫院的工作后，利用個人業余時間，以流動執業的方式與第三方護理機構簽約進行兼職，為患者提供居家護理，護理機構為護士購買職業保險，確保護士在執業期間有保障，護士的參與程度較高[17]。國外對于提供居家護理過程監控比較到位，如澳大利亞患者家中一般都安裝緊急救助呼叫器，護士在提供居家護理發生突發事件時，啟動這個設備，相應機構會快速反應和實施緊急救援[18];美國相關機構通過遠程監測在家輸液或治療的患者，保證高質量的居家護理服務[9]。近年來，隨著移動醫療和共享經濟的發展，2015年國內一些大型醫院成立了“互聯網+”醫療云醫院，廣東省成為國內首個試點實施護士多點執業的省份，出院患者可以利用互聯網平臺預約即可在家享受導尿、換藥等護理服務，我國“互聯網+”居家護理服務模式得到了初步的發展[19]。為了滿足患者居家護理需求，2019年國家確定六個省份作為“互聯網+”居家護理試點省份，該居家護理模式得到進一步發展。目前我國對處方護士的準入資質和處方內容尚存在爭議，尚未全面放開護士處方權[20]，影響護士提供居家服務意愿。有調查[21]顯示三級醫院護士參與“互聯網+”居家護理服務意愿程度僅為67.1%，護士較低的服務意愿制約了該居家護理服務模式的發展。

3 促進居家護理發展對策

3.1 建立規范的居家護理服務體系

規范的護理服務體系是確保高質量居家護理的先決條件。我國雖然開展了多種形式的居家護理模式，但是還沒有形成規范的服務體系，缺乏完善的居家護理服務流程和專門的居家護理組織管理機構[22]。可以借鑒國外經驗完善我國居家護理服務體系，首先制定居家護理服務流程：全面詳細評估患者，確定其護理需求，建立患者信息檔案，制訂居家護理計劃，上門提供服務，評價和記錄護理結果;其次研制居家護理評估單和記錄單;再次完善我國居家護理工作過程的監測與管理;最后建立相應的居家護理管理機構，形成規范的管理制度。各種居家護理服務模式，根據各自服務模式特點，建立適合自身的居家護理服務體系，多種居家護理模式共同發展，促進我國居家護理快速發展，滿足居民日益增長的居家護理需求。

3.2 建立健全的法律法規

健全的法律是規范居家護理各環節的重要保障，也是確保居家護理有序發展的必要保障。居家護理工作是在患者家中進行，發生突發事件時，如何請求支援、封存現場實物等，目前尚無確切的法律依據，一旦發生意外，護士將無法得到相應的法律保護。國家應根據各種居家護理模式特點，有針對性地制定和完善相應政策及法律法規，確保居家護理有序良好發展。有學者建議將護士多點執業納入政策[23]，確保護士得到相應的保障，提高護士服務意愿，促進居家護理發展。

3.3 完善收費標準和醫保政策

目前我國尚無統一的居家護理收費標準，如肌肉注射、靜脈輸液等侵入性居家護理項目收費普遍較低，而康復護理、飲食指導、用藥護理等項目不產生費用[24]。我國長期護理保險制度不完善，還處在探索階段，目前只是在指定城市試行[25]。居家護理的費用還沒有納入社會保險報銷范疇，難以有效推動居家護理服務的發展。我國相關部門應根據目前各模式開展的居家護理項目，制定統一的居家護理項目收費標準，加快發展和完善我國長期護理的保險制度，確保患者進行居家護理時費用有所保障。有學者[26]建議將居家護理服務項目納入社會醫療保險覆蓋范圍內，讓更多患者在可進行居家護理的情況下選擇居家護理，而不是選擇去住院，促進居家護理的發展。

3.4 壯大居家護理人才隊伍

高水平居家護理人才是居家護理開展的必備條件。我國社區護士技術力量薄弱，護理能力不足，無法為患者提供高質量的居家護理[27]，大部分優質護理資源在綜合醫院，而醫院護士參與居家護理服務意愿又比較低[28]。我國對于提供居家護理護士準入制度也不完善，缺乏培養和培訓居家護理人員標準，導致護士能力參差不齊[29]。國外對提供居家護理護士資質要求較高，有嚴格的入選標準[30]。我國有學者[31]研究發現具備10年以上臨床工作經驗的護士廣泛受到居家患者認可。提供居家護理機構可以通過專業的培訓提高護士專業知識和能力，同時鼓勵綜合醫院的護士通過相應的居家護理平臺，積極參與到居家護理服務中。國家應完善相關政策及法律法規，減輕護士心理負擔，提高護士參與意愿，壯大居家護理隊伍，促進居家護理快速發展。

4 總結

慢性病患者居家護理需求越來越高，居家護理不僅可以改善患者的健康狀況，提高患者生存能力，減少并發癥的發生，降低患者再入院率，而且能較好滿足患者多元化居家護理需求[32]。我國已經逐漸開展多種居家護理模式，國家應根據制約居家護理發展的影響因素，采取針對性的對策，促進各種居家護理模式共同發展，更好推動我國居家護理服務順利開展，滿足慢性病患者日益增長的居家護理需求。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-02-03 修回日期：2020-03-06）

（編輯：王琳葵 梁明佩）