針刀松解腘肌結合隱神經阻滯治療膝骨性關節炎屈伸功能受限的臨床效果

張欣　李開平

[摘要] 目的 探討針刀松解腘肌結合隱神經阻滯治療膝骨性關節炎（KOA）屈伸功能受限的臨床效果。 方法 選取南京中醫藥大學附屬沭陽縣中醫院針灸推拿疼痛科2017年9月～2019年9月收治的KOA屈伸功能受限患者68例，根據隨機數字表法將其分為兩組，各34例。對照組給予隱神經阻滯治療，觀察組給予針刀松解腘肌聯合隱神經阻滯治療。比較兩組臨床療效，采用數字量表疼痛評分（NRS）記錄患者治療前后疼痛改善情況，采用Noraxon telemyo 2400表面肌電儀檢測股四頭肌和股二頭肌平均功率頻率（MPF）、表面肌電均方根值（RMS）。 結果 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組治療后NRS均顯著低于治療前，且觀察組低于對照組（P < 0.05）。兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側肌和股內側肌MPF值均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組（P < 0.05）。兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側肌和股內側肌RMS值均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組（P < 0.05）。 結論 針刀松解腘肌結合隱神經阻滯治療KOA效果滿意，可減輕患者疼痛程度，增強股二頭肌、股四頭肌的收縮力和對疲勞的耐受力，從而有效改善患者膝關節的運動功能。

[關鍵詞] 膝骨性關節炎;臨床療效;屈伸功能受限;針刀松解;腘肌;隱神經阻滯

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0177-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of needle knife lysis for popliteus combined with saphenous nerve block in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with limited flexion and extension function. Methods Sixty-eight KOA patients with limited flexion and extension in Department of Acupuncture， Massage and Pain， Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from September 2017 to September 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 34 cases in each group. Control group was treated with saphenous nerve block， observation group was treated with needle knife lysis for popliteus and saphenous nerve block. Clinical effect of two groups was compared. The improvement of pain was recorded by NRS before and after treatment. The mean power frequency （MPF） and root mean square （RMS） of quadriceps femoris and biceps femoris were measured by Noraxon telemyo 2400 surface electromyography. Results Total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. NRS of two groups after treatment was significantly lower than that before treatment， which of observation group was lower than that of control group （P < 0.05）. MPF of biceps femoris， rectus femoris， lateral femoris and medial femoris in two groups were significantly higher than those before treatment， and MPF of observation group was higher than that of control group （P < 0.05）. RMS of biceps femoris， rectus femoris， lateral femoris and medial femoris in two groups were significantly higher than those before treatment， and RMS of observation group was higher than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The effect of needle knife lysis for popliteus combined with saphenous nerve block in the treatment of KOA is satisfactory. It can reduce the degree of pain， enhance the contractile force and endurance to fatigue of biceps femoris and quadriceps femoris， so as to effectively improve the movement function of knee joint.

[Key words] Knee osteoarthritis; Clinical efficacy; Limited flexion and extension function; Needle knife lysis; Popliteus; Saphenous nerve block

膝骨性關節炎（KOA）是一種以膝關節周圍組織慢性、進行性退變為主要病例特征的疾病，是中老年、重體力勞動者以及肥胖等人群的常見疾病。KOA具有發病率高、治療有效率高但易反復發作的特點[1]。臨床以膝關節疼痛、僵硬、腫脹以及關節伸屈功能障礙等為主要表現，嚴重影響膝關節穩定性和患者的生活質量。疼痛和關節活動受限是KOA患者就診的主要原因，治療的重點在于減輕患者疼痛和恢復膝關節活動功能，當前臨床中治療KOA的方法較多，主要包括現代醫學療法和傳統醫學療法兩種。小針刀是當前治療KOA的主要方法之一，具有針刺效應，可激發體內調節作用，可多種途徑緩解患者疼痛和改善患者關節功能[2]。隱神經是股神經分支，阻滯隱神經可部分緩解KOA患者膝關節疼痛，改善膝關節功能[3]。本研究將針刀松解腘肌結合隱神經阻滯用于KOA治療，觀察其治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準? ①參照2007年中華醫學會骨科學分會修訂的《骨關節炎診治指南》[4]確診;中醫診斷參考2012年國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》[5]確診;②屈伸功能受限;③年齡40～75歲;④患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準? ①合并精神障礙;②合并痛風、骨占位性疾病、骨結核、類風濕關節炎等可累及膝關節疾病;③重要臟器功能不全;④合并凝血功能障礙、心血管科、內科等嚴重其他疾病;⑤同期參與其他研究;⑥近期2周內接受過相關治療，有膝關節手術史;⑦處于妊娠期、哺乳期的婦女。

1.1.3 臨床資料? 選取2017年9月～2019年9月于南京中醫藥大學附屬沭陽縣中醫院（以下簡稱“我院”）診療的68例KOA屈伸功能受限患者。按隨機數字表法以1∶1比例分為兩組，各34例。觀察組中，男18例，女16例;年齡40～73歲，平均（52.38±4.73）歲;病程6個月～4年，平均（2.15±0.75）年;雙膝屈伸功能受限14例，單膝屈伸功能受限20例;體重指數（BMI）19.94～31.52 kg/m2，平均（25.21±1.79）kg/m2。對照組中，男20例，女14例;年齡41～75歲，平均（51.56±4.91）歲;病程5個月～5年，平均（2.34±0.80）年;雙膝屈伸功能受限12例，單膝屈伸功能受限22例;BMI 20.03～31.69 kg/m2，平均（25.38±1.83）kg/m2。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究設計經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組均給予膝關節功能鍛煉，訓練部位以膝關節周圍肌肉為主，30 min/次，1次/d。給予穴位推拿按摩：對患者腓腸肌、腘繩肌、股四頭肌以及相關穴位進行推拿按摩，30 min/次，1次/d。

對照組給予隱神經阻滯治療。取仰臥位，將患肢外旋，對皮膚進行常規消毒后，將患者股內側肌、縫匠肌間隙固定好后，用7號局麻注射針頭與皮膚垂直穿破皮膚，進針3 cm左右后，引出向小腿內側放射性異感，固定針頭，回吸無血后，注入消炎鎮痛液，包含2%的利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司生產，批號：170213）2 mL+500 μg甲鈷胺注射液（亞寶藥業集團股份有限公司生產，批號：161226）+復方倍他米松注射液（重慶華邦制藥有限公司生產，批號：170416），1周/次，連續用藥4周。

觀察組在上述治療基礎上加以小針刀（江蘇華友醫療器械有限公司）松解腘肌治療。小針刀治療：患者先取俯臥位，松解腘肌起止點：左手拇指沿著膝后脛骨上段后方比目魚肌線以上肌肉附著點處，向股骨外側髁外側面上緣尋找腘肌激痛點，并標記。對皮膚進行消毒麻醉后，采用漢章牌Ⅰ型四號針刀，嚴格按照定點、定向、加壓分離、刺入四步進針刀規程操作，對于有硬結和條索的患者，操作時避開局部的神經和血管。術畢按壓5 min，后扶患者踝關節行膝關節環轉10圈左右。后囑患者取仰臥位，根據患者病情選取其他治療點，如內、外側膝眼點，鵝足囊點，脛、腓側副韌帶點，髕上囊點、髕韌帶點，患側膝下墊一軟枕，膝關節屈曲30°～50°。對皮膚進行消毒麻醉后，操作方法同上。以上治療每周1次，3～4次為1個療程。

1.3 觀察指標

治療4周后，采用數字量表疼痛評分（NRS）[6]記錄患者治療前后疼痛改善情況，患者根據自己實際感受記錄，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分數越高提示疼痛越嚴重;采用Noraxon telemyo 2400表面肌電儀檢測股四頭肌和股二頭肌平均功率頻率（MPF）、表面肌電均方根值（RMS）。

1.4 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行評價。臨床控制：治療后患者膝關節腫脹、晨僵、局部紅腫、膝部酸痛不適等癥狀消失，膝關節可屈伸，膝關節影像學檢查恢復正常;顯效：經治療后患者主要臨床癥狀基本消失，膝關節屈伸有所限制，膝關節影像學檢查基本恢復正常;有效：經治療后膝關節腫脹、晨僵、局部紅腫、膝部酸痛等不適癥狀有所改善，膝關節屈伸受限和膝關節影像學檢查較治療前有所改善;無效：以上指標均未達到。總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后NRS比較

兩組治療前NRS比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組治療后NRS均顯著低于治療前，且觀察組低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后MPF比較

兩組治療前股二頭肌、股直肌、股外側肌和股內側肌MPF值比較差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側肌和股內側肌MPF值均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后RMS比較

兩組治療前股二頭肌、股直肌、股外側肌和股內側肌RMS值比較差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側肌和股內側肌RMS值均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

當前對于KOA的發病機制尚不完全明確，周圍軟組織慢性損傷、骨質增生以及軟骨病變為該病的病變形式。臨床多采用藥物治療和手術治療，包括激素、臭氧灌洗治療、截骨術、關節鏡以及關節置換術等，雖然治療方法多樣，但當前還尚無根治的方法，病情遷延難治，且易反復發作[8]。若KOA疾病沒有得到及時有效控制，骨贅得不到去除，會進一步加重疾病，半月板和關節軟骨在長時間的擠壓和磨損下，軟骨遭到破壞，并形成關節腔內骨屑，骨屑刺激關節滑膜分泌異?；海P節滑液逐漸增多可使風膝關節腫脹，臨床癥狀則表現為疼痛和膝關節活動受限，如膝關節屈伸功能受限等[9]。

隱神經為全身最長的皮神經，起自股神經，位于股三角內伴股動脈外側，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于股薄肌與縫匠肌之間[10]。在膝關節中，主要分布于膝關節內側穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，分支分布于髕骨下方、小腿內側和足內側緣的皮膚。從解剖上看，中老年KOA患者膝關節內前下部，隱神經髕下支及其分支和深筋膜緊密相連，且隱神經被縱橫交錯的纖維組織包裹，但隱神經周圍的皮下組織較薄，脂肪少，緩沖能力差，在長期勞損或外傷等因素下，極易造成局部炎性滲出，發生粘連;此外，加上中老年KOA患者肌肉退化，纖維組織相對增多，非常容易對隱神經造成機械性卡壓或炎性損害，最終引起疼痛[11]。因此給予隱神經阻滯治療，可以減輕隱神經徑路上的炎癥，軟化周圍纖維組織，從而緩解軟組織對神經的壓迫，減輕患者臨床疼痛癥狀。本研究中，對照組行隱神經阻滯治療后，NRS較治療前顯著降低，且治療總有效率為73.53%，提示隱神經阻滯治療KOA合并伸屈功能受限可顯著減輕患者疼痛，改善患者臨床癥狀。但單一療法效果有限，臨床常聯合中醫療法治療。

中醫學將本病歸屬于“骨痹”“膝痛”范疇，《黃帝內經》首見論痹，在《素問，痹論》中記載，“寒濕三氣雜至，合而為痹”[12]。針刀治療結合中醫針刺方法和開放性手術的優勢：①針刀療法對機體取刀刃刺入，對病變組織進行松解，可有效接觸肌肉和韌帶張力，從而促進膝關節生物力學平衡的恢復。②采用解剝離的手法，可松解軟組織的粘連，從而緩解肌肉痙攣;將瘢痕組織切開，可松解肌腱和韌帶的收縮，從而緩解患者臨床疼痛癥狀[13]。③針刀療法具有強針感的針刺效應，在刺入機體的過程中，也可發揮針刺效應，刺激經絡，提高痛閥。④KOA在炎癥早期，有較多炎性滲出，導致關節內壓上升，影響關節內的血流情況，從而造成關節軟組織退行性改變[14]。使用小針刀切口和松解，可產生新鮮的創面，大量血管長入，從而促進局部微循環的改變，進而降低關節內壓[15]。腘肌腱位于腘窩血管神經的表層，起于脛骨內側髁下方的骨面，向外上延續途中，移行為肌腱后穿過腘肌腱裂孔，經外側半月板后外側溝進入關節腔[16]。在屈膝時，與前交叉韌帶有拉內外側半月板向后滑動的作用，腘肌的攣縮緊張可影響半月板的滑動，從而導致膝關節屈伸受限[17]。本研究中，觀察組在隱神經阻滯治療基礎上，給予小針刀、松解腘肌治療，發現觀察組總有效率高于對照組，且觀察組治療后NRS也較對照組降低，提示針刀松解腘肌可顯著減輕KOA屈伸功能受限患者疼痛癥狀，提高臨床療效。本研究結果還顯示，觀察組治療后的股四頭肌和股二頭肌的MPF、RMS值均高于對照組，可能是觀察組采用小針刀聯合針刀松解腘肌，減少了腘肌緊張對腘窩動靜脈的壓迫，改善了膝關節血液循環，從而緩解膝關節局部缺血和血液淤滯情況，切斷疾病發展的惡性循環;同時，對腘肌進行松解后，也可以增加半月板的活動度，在伸屈膝的過程中能跟隨股骨髁而向前滑動，從而改善了患者的伸屈功能[18]。

綜上所述，針刀松解腘肌結合隱神經阻滯相較于單純的隱神經阻滯治療而言，可顯著提高臨床療效，降低患者疼痛程度，改善患者肌四頭肌和股二頭肌的生理功能，從而提高膝關節的穩定性，是一種有效的治療方法，有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2019-12-10? 本文編輯：李亞聰）