以患者為中心的高血壓全程管理有利于降低心血管疾病風險

潘鋒

第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC）日前在北京隆重開幕，大會主席、中國科學院院士、同濟大學副校長陳義漢教授在開幕致辭中全面回顧了長城會30年的發展歷程并指出，新中國成立70年來特別是改革開放以來，我國心血管病學科的基礎研究和臨床實踐取得了長足進步，科技創新全面提升了我國居民心血管疾病防治水平，為廣大人民群眾帶來了健康福祉。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科廖玉華教授在題為“以患者為中心，高血壓全程管理獲益”的報告中指出：血壓管理不僅是一個醫療問題，同樣也是一個社會問題，需要個人、家庭、社會、醫療機構、政府等的共同管理。以患者為中心的高血壓全程管理有利于提高治療依從性，提高控制率，降低心血管病疾病負擔。

不同人群降壓目標值不同

廖玉華教授介紹說，統計數據顯示，近年來中國心血管疾病患病率處于持續上升階段，推算心血管疾病現患人數約2.9億人，其中高血壓病2.45億人，我國成人高血壓患病率為27.9%。大量國內外研究證實，血壓水平與心血管病風險呈連續、獨立、直接的正相關關系。有研究顯示，亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中風險增加53%，心肌梗死風險增加31%。

《中國心血管病報告2018》顯示我國居民心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤和其他疾病。2016年中國農村和城市居民主要疾病主要死因構成比顯示：農村居民心血管病死亡占全部死因的比例為45.5%，城市居民心血管病死亡占全部死因的比例為43.16%，每5例死亡人群中就有2例死于心血管病。2016年中國農村居民心血管病死亡率為309.33/10萬，其中心臟病死亡率為151.18/10萬，腦血管病死亡率為158.15/10萬;城市居民心血管病死亡率為265.11/10萬，其中心臟病死亡率為138.7/10萬，腦血管病死亡率為126.41/10萬。每年我國因心腦血管疾病導致的死亡占國民總死亡的40%以上，約70%的腦卒中死亡和50%的心肌梗死與高血壓密切相關，因此管理好血壓對于降低腦卒中等終點事件發生的風險非常重要，心血管疾病防控仍應該聚焦早期防控。

廖玉華教授介紹，1991年有學者提出了“心血管事件鏈”的概念，把高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等不良危險因素列入起始端，心血管事件鏈是指從高血壓等心血管疾病的危險因素開始，引起左室肥厚、動脈粥樣硬化、心肌缺血等進而發展到心肌梗死，最后導致心衰和死亡。研究人員強調通過戒煙、降壓等七個方面預防心血管病。2019ACC/AHA指南認為，心血管病預防的關鍵舉措之一就是嚴格的血壓控制，對于評估10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險超過10%且平均收縮壓>130 mmHg或更高，以及平均舒張壓為80 mmHg或更高的成人，推薦使用降壓藥物用于心血管病的一級預防。非藥物干預被推薦用于所有血壓較高或高血壓人群，對于需要藥物治療的患者，目標血壓一般應為<130/80 mmHg。

廖玉華教授介紹，《中國高血壓防治指南2018修訂版》推薦的從血壓達標獲益到實現血壓全程管理“雙目標”設定符合我國國情，“雙目標”值的概念是：患者血壓基本控制目標設定為<140/90 mmHg;對于能夠耐受的患者，最大的血壓控制目標可以降至130/80 mmHg以下;對于老年高血壓患者可將140/90～150/90 mmHg作為目標控制值，2018修訂版新增了“若患者耐受良好，可以進一步降低血壓水平”的推薦。

同時，對于高血壓不同合并癥人群2018修訂版指南也推薦了不同的降壓目標值。如對于心血管病患者，病情穩定的腦卒中患者且血壓>140/90 mmHg時需啟動降壓治療，降壓目標值為<140/90 mmHg;對于血壓<140/90 mmHg的冠心病患者，如能耐受可將血壓降至<130/80 mmHg;糖尿病患者降壓目標為<130/80 mmHg;蛋白尿<30 mg/d的腎臟病患者，降壓目標為<140/90 mmHg，蛋白尿30～300 mg/d或更高時，降壓目標為<130/80 mmHg;對于心力衰竭患者推薦降壓目標值為<130/80 mmHg，高血壓合并左心室肥厚但尚未出現心力衰竭者，可先降壓至140/90 mmHg，患者如能耐受可進一步降至130/80 mmHg以下。

以患者為中心全程管理血壓

廖玉華教授說，調查顯示，我國18歲以上人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。由于在血壓全程管理中影響血壓控制的因素很多，目前我國高血壓患者的血壓達標率仍偏低，由此導致了我國近年來冠心病、心肌梗死等心血管疾病發病率不斷攀升。廖玉華教授分析認為，影響血壓控制的因素有：一是治療率不足，診斷高血壓但未啟動降壓治療，或啟動降壓藥物治療后又停藥;二是不合理用藥，降壓治療要遵循個體化原則，要根據患者的具體情況選擇藥物;三是藥物使用不足，包括未進行聯合治療或因劑量不足而未達到有效治療量，這與患者治療依從性差，以及對疾病的認知程度、經濟條件不足等有關;四是衛生保健系統不完善，不同級別醫院醫師的知識水平不同，對高血壓患者登記隨訪、醫療指導、督促用藥制度不完善。因此，血壓管理不僅僅是一個醫療問題，而且也是一個社會問題，需要個人、社會、家庭、政府等共同管理。

廖玉華教授介紹，薈萃分析顯示高血壓患者普遍存在依從性不佳的問題，而血壓未控制達標的患者依從性差的比例就更高。研究發現，高血壓患者不堅持使用藥物的比例達到45.2%，而其中高血壓未控制的患者的比例高達83.7%。因此，有必要制定針對高血壓患者的干預措施來改善抗高血壓藥物治療的依從性，例如將依從性行為與日常習慣聯系起來，以及主動邀請家庭成員參與依從性管理。

廖玉華教授說，建立以患者為中心的高血壓治療模式，提高患者治療依從性是實現高血壓全程管理的重要環節。患者到醫院開藥后的隨訪可通過遠程監護來實現，自測血壓，每天記錄血壓日記也是個很好的方法。應鼓勵進行家庭血壓測量，遠程監護現在技術上已經不是難題。一旦得到患者的血壓測量結果，醫生首先要對患者開出藥物處方并啟動降壓治療，對是否購買藥品和堅持服用要密切跟蹤，同事還要對患者進行醫療控制，包括臨床醫生評估、調查問卷、服藥數量、目睹藥物攝入、體液中的藥物劑量等內容。通過這樣一個全程管理模式可以由社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院來執行，從而提高治療依從性。

廖玉華教授認為，以患者為中心的治療干預要充分考慮患者的體驗，患者體驗=患者偏好+患者報告結果，患者偏好是了解患者如何評價治療決定，以及治療屬性如何影響這些治療決定，患者報告結果則是衡量患者在治療前后對健康狀況的感知，提高血壓控制率關鍵是患者要接受治療，因此首先要培養患者的“興趣”，讓患者或高危人群充分認知高血壓的危害;二是讓患者做好準備，采取治療行動并堅持治療，這樣的健康教育要深入到各個年齡層人群。臨床實踐證明，改善治療依從性可有助改善高血壓患者心血管疾病預后，與低依從性（<80%）患者比較，高依從性（>80%）患者慢性心力衰竭相關風險下降11%，冠心病相關風險下降10%，腦血管病相關風險下降22%，因此依從性對改善預后十分重要。

有效降壓提高達標率

“有效的治療藥物對于血壓全程管理，實現達標率非常重要。”廖玉華教授說。

廖玉華教授介紹，在目前常用的五大類降壓藥物中，無論是降低收縮壓的藥還是降低舒張壓的藥，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）表現最突出。ARB強效降壓，患者耐受性好依從性良好。2003年發表的對354項隨機雙盲試驗進行的薈萃分析研究顯示，標準劑量的噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及ARB分別能使收縮壓平均降低8.8、9.2、8.8、8.5 mmHg和10.3 mmHg，舒張壓平均降低4.4、6.7、5.、4.7 mmHg和5.7 mmHg。

目前，美國、歐洲和中國的高血壓指南均推薦腎素血管緊張素醛固酮系統（RASI）為基礎的藥物降壓治療方案。由于ARB心血管病適應證多于其他降壓藥，美國擴大了RASI的適用范圍，包括穩定性缺血心臟病、心力衰竭、預防卒中即一過性缺血、慢性腎臟病（CKD）3期或以上、1～2期CKD合并蛋白尿、糖尿病、心臟瓣膜病、糖尿病伴蛋白尿和預防心房顫動復發。歐洲推薦以RASI抑制劑為基礎的治療方案，適用于高血壓伴多種合并癥患者。《2018中國高血壓防治指南（修訂版）》推薦優選使用長效降壓藥物以有效控制24小時血壓，以及更有效地預防心腦血管并發癥發生，建議高血壓合并肥胖、糖尿病、腎臟疾病等危險因素者降壓治療優選RASI。2018修訂版指南推薦常用降壓藥物包括：二氫吡啶類CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。

廖玉華教授介紹，1978年武田研究人員首先發現了ARB的原型，隨后開始了從坎地沙坦到美阿沙坦鉀的ARB的創新研發。1978年武田研發人員首先發現ARB的原型CV-2198，1989年Gordan會議中首次報告了氯沙坦，1990年坎地沙坦酯由Takeda合成，2011年2月Azilsartan medoxomil在美國上市，2018年武田以美阿沙坦鉀向中國藥品監管部門提出上市申請。多項研究證實，美阿沙坦鉀具有較好的藥理學和臨床降壓作用。美阿沙坦鉀獨特的噁二唑環分子結構有助實現更強的降壓獲益，噁二唑環有兩個氮原子和一個氧原子組成的五元環結構，獨特的噁二唑環分子結構與AT1受體結合的作用更緊密且解離更緩慢。

廖玉華教授介紹，一項隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照試驗共納入1291例1～2級高血壓患者，患者隨機接受美阿沙坦鉀40 mg或80 mg、奧美沙坦40 mg、纈沙坦320 mg治療，旨在評估治療6周后安慰劑、奧美沙坦、纈沙坦、美阿沙坦鉀的療效與安全性，主要療效終點是與基線比較患者24小時動態收縮壓變化。結果顯示，美阿沙坦鉀全程降低24小時動態血壓，降低幅度顯著大于對照組。另外一項隨機、雙盲、多中心對照Ⅲ期臨床試驗共納入106個中心的884例1～2級高血壓患者，旨在對比評估美阿沙坦鉀與雷米普利的降壓療效，結果顯示與基線時比較，治療24周后美阿沙坦鉀組患者24小時動態收縮壓降幅顯著高于對照組。

廖玉華教授說，目前對高血壓病因關注不夠，特別是對年輕人群體的高血壓早期發現和積極的降壓治療關注不夠。對于高血壓的病因要區分是原發高血壓還是繼發性高血壓，繼發高血壓通過查明原因可以做到提前預防，但臨床上有時也會看到，有的患者使用了3種降壓藥物都無法使血壓達標，這可能是由于血管發生了重構或硬化。國外指南強調在高血壓治療中的一個重要策略是優先考慮RASI阻斷劑，把ARB放在優先地位，有助防范和逆轉血管重構，從而提高治療率和控制率。

廖玉華教授指出，以患者為中心的高血壓治療模式可以通過改變患者的行為決策，提高患者的治療依從性，提高血壓控制率，血壓全程管理需要社會、政府、醫務部門共同攜手努力才能做好。中國高血壓患病率持續上升，各國的指南均強調了嚴格血壓控制，全程管理血壓管理的重要性及其臨床獲益，新型ARB類藥物有助于全程血壓管理。

免疫學治療是發展方向

廖玉華教授介紹說，心血管病發病中的免疫炎癥反應學說正逐漸被學術界所接受，研究證實擴張型心肌病、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、動脈粥樣硬化、高血壓等的發病均與炎癥免疫有關。隨機多中心臨床試驗證實抗炎癥因子、免疫調節、免疫吸附、拮抗自身抗心肌抗體等免疫學治療，可以降低冠心病、心力衰竭、擴張型心肌病患者的患病率或死亡率，針對心血管疾病發病機制開展的免疫學治療有望成為一種新的治療模式，治療性疫苗、單克隆抗體將成為高血壓和高脂血癥長期防治的新途徑。

廖玉華教授說，隨著免疫治療技術的發展，針對高脂血癥和高血壓的免疫學治療曙光出現。如FOURIER試驗再一次證實針對PCSK9的Evolocumab單克隆抗體，在他汀治療基礎上與對照組比較，將基線低密度脂蛋白膽固醇92 mg/dL（2.38 mmol/L）降到30 mg/dL（0.78 mmol/L，平均降幅56%），顯著降低主要終點事件風險15%。ATR-001治療性降壓疫苗可有效降低動物血壓，不引起自發性高血壓大鼠循環或局部RAS反饋激活。研究發現，治療性降壓疫苗獨特的作用機制是在RAS系統層面發揮調節作用，或在受體層面選擇性阻斷β-arrestin2通路，具有G蛋白偶聯受體偏向調節作用。

廖玉華教授說，心血管病免疫學治療已經形成初步模式，包括抗炎癥治療、免疫調節治療、免疫吸附治療、藥物阻止自身抗體效應治療、治療性疫苗和單克隆抗體。近20多年來，多項隨機多中心臨床試驗證實了不同的免疫治療方法，可以降低冠心病、心力衰竭、擴張型心肌病的疾病發展進程，降低終點事件風險，降低患者死亡率，但新的免疫治療靶點的篩選、治療新技術的研究和臨床試驗的驗證，都有待進一步加強基礎研究和臨床驗證。中國學者自主研發的國際首個高血壓治療性疫苗ATRQβ-001正在進入產業研發階段，盡管還有漫長的路程要走，但治療性疫苗無疑將成為未來慢性心血管疾病防治的新方法，為提高人類高血壓防治管理水平和治療依從性，降低高血壓病的致殘率、致死率提供了一種全新的治療選擇，治療性疫苗和單克隆抗體將成為長期防治高血壓等多種慢性心腦血管疾病的新途徑。

專家簡介

廖玉華，教授，博士生導師，現任華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科主任。教育部生物靶向治療重點實驗室主任、華中科技大學同濟醫學院心血管病研究所所長、國家重點學科和國家臨床重點專科心血管內科學科帶頭人、武漢市醫學會心血管病分會主任委員。