828例用藥錯誤分析及防范策略

羅太敏，陳露露，尹美慧，金 陽，梁曉麗，譚 玲

(北京醫院藥學部，國家老年醫學中心，中國醫學科學院老年醫學研究院，北京 100730)

用藥安全是關乎人類健康的重要問題，而防范用藥錯誤(medication error，ME)則對確保用藥安全具有重要意義[1-3]。據美國醫學研究所統計，每年約有40萬例可以避免的ME發生[4]。《中國用藥錯誤管理專家共識》指出，ME是指藥品在臨床使用以及管理過程中出現的、任何可以防范的疏失，可發生于處方或醫囑開具與傳遞，藥品儲存、調劑與分發，藥品使用，用藥指導、藥品管理以及信息技術等多個環節[5]。本研究通過對北京醫院(以下簡稱“我院”)ME監測數據進行回顧性分析，旨在更好地了解我院ME的現狀，挖掘醫院藥物使用管理中存在的問題，探討ME的防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所有ME資料均來自于2016年1月至2019年9月我院上報至合理用藥國際網絡(international network for the rational use of drugs，INRUD)中國中心組臨床安全用藥監測網的材料。

1.2 方法

采用Excel軟件，依據《中國用藥錯誤管理專家共識》[5]中“INRUD中國中心組臨床安全用藥組用藥錯誤報告表(2014版)”所列項目進行數據提取，采用回顧性統計方法分析ME的分級、內容、引發因素、發現人員以及錯誤相關藥品等內容。用藥錯誤分級參照《中國用藥錯誤管理專家共識》[5]。A級：客觀環境或條件可能引發錯誤(錯誤隱患)；B級：發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用；C級：患者已使用，但未造成傷害；D級：患者已使用，需要監測錯誤對患者造成的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；……