PBL教學法在心胸外科教學中的應用與探索

潘慧文 邵愛中 朱靜峰 丁國文

[摘 要] 運用PBL教學法結合心胸外科傳統(tǒng)的臨床教學模式進行實踐和探索，以促進心胸外科日常教學、實習生見習、學員規(guī)范化培訓等教學工作的開展。通過發(fā)揮PBL教學法優(yōu)勢，提高臨床學生發(fā)現(xiàn)病癥、探索病因、診斷疾病、鑒別與治療疾病的能力，增強醫(yī)學生的學習信心和水平，促進實現(xiàn)教、學、思、踐相結合，真正做到教學相長，為醫(yī)學人才培養(yǎng)提供一些理論與實踐經(jīng)驗。

[關鍵詞] PBL教學法;心胸外科;應用研究

PBL（Problem—based learning）教學法是基于以問題為導向的教學方法，是圍繞“以學生為中心”的互動教育方式和理念。PBL教學法是美國神經(jīng)病學教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學首創(chuàng)。該法以解決問題為核心、以學生為中心、促進學生自主學習。目前，多數(shù)西方國家“PBL教學法”已轉(zhuǎn)向效果評估階段。我國在1986年引進了“PBL教學法”。現(xiàn)在越來越多的高校和學科正在引用“PBL教學法”[1]。

在醫(yī)學領域的運用中其原理是以臨床問題為基礎和導向，以醫(yī)學生為主體，以組內(nèi)討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治、教學查房、臨床授課等問題進行研究的學習過程[2]。心胸外科學是臨床醫(yī)學中一門復雜程度很高的學科，也是一門技術要求極其精細的學科。心胸外科學的實踐性很強。學生不僅要掌握足夠的理論基礎、建立扎實的理論體系，還要掌握診治心胸外科疾病的基本技術和技能。因此，在心胸外科教學工作中，如何真正有效地提高教學效果，運用合適的教學方法，對于培養(yǎng)醫(yī)學生獨立思考、系統(tǒng)學習以及提高實踐操作能力十分重要。

心胸外科教學對象存在多樣性的特點。心胸外科承擔和面臨的教學任務多樣化：包括臨床本科學生的帶教實習與見習、研究生的實習與規(guī)范化培訓學員、留學生的教學與培養(yǎng)、外院進修學習人員等。這就對我們的教學方式與授課內(nèi)容、授課學時等提出了更加嚴格的要求。針對各個教學對象，存在各自特性與共性。對于臨床本科學生的學習，主要是培養(yǎng)其臨床思維與心胸外科基本操作能力的認知與提高;臨床研究生的培養(yǎng)特點也各有不同：學術型碩士研究生注重掌握本學科堅實的基礎理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識的學習與培養(yǎng)，更加側(cè)重培養(yǎng)具有從事醫(yī)學科學研究工作或獨立擔負專門技術工作能力的醫(yī)學人才[3]。專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的特點更加注重具有較強的臨床實踐操作、分析和思維能力，能獨立處理本學科領域內(nèi)的常見病，能在上級醫(yī)師指導下對臨床業(yè)務進行規(guī)范的操作，能達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平。對留學生的教學，首先是語言方面的特點，對于預科班和非預科英語授課班級以及來自不同地區(qū)文化和宗教信仰的國家的留學生，均需要針對性的教學，旨在提高留學生的臨床專業(yè)語言理解力與運用能力、提高臨床理論水平和臨床實踐操作能力，以及提升醫(yī)務人員心理素質(zhì)，強化其理論與臨床實踐相結合的運用能力，并結合實際參與心胸外科病例討論、教學查房、學術講座、心胸外科常規(guī)手術的觀摩學習等。

心胸外科教學面臨的嚴峻性與挑戰(zhàn)如下。

（1）時間短、任務重。心胸外科一般分為普胸外科和心臟大血管外科。一方面心胸外科承擔的手術種類多，患者數(shù)量多，臨床業(yè)務繁重，帶教教師缺乏專門的教學理論、技能和備課時間。多數(shù)備課時間都是在完成常規(guī)臨床業(yè)務及手術工作后、夜班加班以后，犧牲個人寶貴的休息時間來做教案、總結病例、準備幻燈片、教學素材、針對不同培養(yǎng)對象制定教學方案等;另一方面心胸外科的臨床課程涉及的病種多，內(nèi)容廣泛，老師需要結合講授相關的解剖學、病理生理學、診斷學等基礎學科的知識。而高等教學本科的心胸外科課程僅有12學時[4]，教學內(nèi)容與有限的教學時間矛盾突出，面臨較大的挑戰(zhàn)。

（2）心胸外科實踐性強，技能操作與理論要求精確度更高，難度系數(shù)更大;這對帶教教師的教學能力和學生的學習能力都提出了嚴峻的挑戰(zhàn)與考驗，需要教師更加精心地進行教學設計、學生充足地預習，這樣更能提升教學效果。

（3）學生真正能參與的手術種類相對較少。心胸外科的手術，比如心臟類手術，要求嚴格的無菌和保證手術室安靜無菌，能夠允許參與現(xiàn)場觀摩見習的學生數(shù)量有限，時間有限，學生對于復雜病例和常見心胸外科手術的學習和認知難以滿足需求。

一、PBL教學法在心胸外科教學中的具體應用

中國傳統(tǒng)的教學模式是“灌輸式”“填鴨式”教學[5]，長期的傳統(tǒng)教學模式存在的弊端容易使學生的學習積極性和主動性降低，形成“教大于學，教重于學”的局面，這也直接或間接影響到學生探索欲、求知欲和創(chuàng)新能力的形成與培養(yǎng)。優(yōu)點是能夠在教師可掌控的時間范圍內(nèi)集中灌輸與教授足夠多的臨床業(yè)務知識。而PBL教學法恰好彌補了中國傳統(tǒng)式教學模式的缺點。我們心胸外科的教學實踐經(jīng)驗與教訓顯示，PBL教學法在臨床教學中的應用取得了較好的成效。

PBL教學法是以問題為導向的教學方法，是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式。其原理是以臨床問題為基礎，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一臨床專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程[6]。心胸外科在教學查房中結合了PBL教學法。以胸部損傷中的常見病“自發(fā)性氣胸”為教學案例，在教學查房前一周的每周二科室大查房工作中，所有科室成員及規(guī)培學員、實習生、留學生以及帶教教師等首先進行了全面的患者病例資料掌握與查房情況的匯總。管床醫(yī)生給授課對象進行自發(fā)性氣胸患者相關病史匯報與講解，查房結束后帶教教師與學生們進行了約1/3學時的交流。學生以小組分組的形式就“自發(fā)性氣胸”病例進行積極地提問與討論，如本科見習學生們通常就以下問題進行討論分析：“什么是自發(fā)性氣胸？”“自發(fā)性氣胸的典型或者不典型臨床癥狀是什么？”實習學生通常就以下問題進行討論分析：“如何確診和鑒別診斷？”“需要哪些檢查？”學術型研究生通常就以下問題進行討論分析：“自發(fā)性氣胸的病因？”“哪些人群是易感人群？”“氣胸易感與基因有關嗎？”“青年組和老年組的治療差異與預后效果評估？”專業(yè)型研究生通常就以下問題進行討論分析：“治療方案是什么？”“胸腔閉式術的實踐操作如何做到更好？”留學生通常就以下問題進行討論分析：“應該如何更快速有效地采集病史？”“如何進行更好的術前談話？”“氣胸的體格檢查技術與征得病人知情同意的交流”等。分組后，每組帶著問題進行重點和全面的討論，期間帶教老師借助多媒體教學手段進行了電子病歷信息的回溯與追蹤、臨床路徑的學習、病史的采集、檢查指標的閱讀分析、肺功能檢查、CT、X線等報告的學習[6]、病因?qū)W文獻的查閱等大量工作，這充分調(diào)動了學生們的參與度、激發(fā)學習的熱情和提升團隊成員之間的互助、共享交流能力。最后根據(jù)教學課時，在輔導教師的指導下，結合準備好的多媒體教案和幻燈以及學生們各個小組的成果匯報，一堂豐富生動的教學查房結合PBL教學課程取得了良好的效果。