以案例實訓為基礎的實習醫師急診臨床思維培養方法的研究

鄧小彥 冼麗娜 林志星 鄭燕玲

[摘要] 目的 探討以案例實訓為基礎的實習醫師急診臨床思維培養方法的效果。 方法 選取2014年1月～2019年6月海南醫學院急診創傷學院急診科實習醫生160名，按時間順序分為觀察組（2017年1月～2019年6月，80名）和對照組（2014年1月～2016年12月，80名）。對照組使用傳統的演示教學法，觀察組使用以案例實訓為基礎的臨床思維培養方法。比較兩組理論成績、技能考核成績、帶教老師的評價以及問卷反饋情況等。 結果 觀察組理論知識、臨床思維、總成績評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;觀察組電除顫、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復蘇成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）; 帶教老師對觀察組實習醫師自主學習能力、分析解決問題能力、急診臨床思維、急診理論知識、急診急救技能、教學學習氛圍滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;觀察組問卷反饋中各問題結果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論 以案例實訓為基礎的臨床思維培養方法效果較好，可引導實習醫師主動去探索發現問題，培養其自主解決問題的能力，將理論知識和臨床實踐結合在一起，提高了實踐能力和急診科的思維能力，可在急診科臨床工作中廣泛使用。

[關鍵詞] 案例實訓;急診臨床思維;培養方法;實習醫師

[中圖分類號] R-4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0073-04

Study on the training method of clinical thinking in emergency for interns based on case training

DENG Xiaoyan? ?XIAN Li′na? ?LIN Zhixing? ?ZHENG Yanling

Department of Resuscitation， College of Emergency and Trauma， Hainan Medical College， Hainan Province， Haikou? ?571199， China

[Abstract] Objective To explore the effect of the training method of clinical thinking in emergency for interns based on case training. Methods A total of 160 emergency interns in Emergency Trauma College of Hainan Medical College from January 2014 to June 2019 were selected， they were divided into observation group （from January 2017 to June 2019，80 cases） and control group （from January 2014 to December 2016， 80 cases） by chronological order. The control group was given the traditional demonstration teaching method， while the observation group was given the clinical thinking training method based on case training. The results of theory， skill assessment， teacher evaluation and questionnaire feedback were compared between the two groups. Results The scores of theoretical knowledge， clinical thinking and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The results of defibrillation， tracheal intubation， thoracic puncture， abdominal puncture and cardiopulmonary resuscitation in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Teachers′ satisfaction with interns′ autonomous learning ability， analytical problem-solving ability， emergency clinical thinking， emergency theoretical knowledge， emergency first aid skills and teaching learning atmosphere in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The results of questionnaire feedback from interns in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The training method of clinical thinking based on case training has good effect. It can guide interns to explore and find problems on their own initiative， cultivate their ability to solve problems independently， combine theoretical knowledge with clinical practice， improve practical ability and thinking ability of emergency department， and it can be widely used in clinical work of emergency department.

[Key words] Case training; Emergency clinical thinking; Training methods; Interns

隨著醫學的迅速發展，分科越來越細，導致各專科醫生的思維比較局限，而且急診醫學臨床思維方式與專科醫學思維方式有較大不同，不僅要面臨內外婦兒等各專科疾病，而且要通過有限的輔助檢查做出診斷，因此對于急診實習醫師來說較困難。同時由于專科的相對狹窄性，碰到其他專業的急診問題較束手無措，容易漏診和誤診，因此需要培養急診實習醫生的臨床思維。傳統的帶教方法是教學老師講解為主，學生接受填鴨式、灌注式的教育，實習醫生不能主動參與，理論和實踐脫節[1-6]，因此本研究探討以案例實訓為基礎的急診臨床思維培養方法的效果，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是回顧性研究，選取2014年1月～2019年6月海南醫學院急診創傷學院急診科實習醫生160名，年齡20～28歲;學歷：本科68名，大專82名。按時間順序分為觀察組（2017年1月～2019年6月，80名）和對照組（2014年1月～2016年12月，80名），其中觀察組年齡20～27歲;男45名，女35名;學歷：本科40名，大專40名。對照組年齡21～27歲;男39名，女41名;學歷：本科38名，大專42名。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用傳統的演示教學法，具體操作為：帶教老師編寫兩個模擬案例，使用PPT形式培訓6個急救操作，講解操作的注意事項、操作要點。帶教老師首先在模擬人身上演示操作，實習醫師逐個進行練習操作，帶教老師在實習醫師操作過程中指出不正確的地方。觀察組使用以案例實訓為基礎的教學方法，將SimMan3G模擬人和心電監護進行連接，在監控主屏上可顯示各項參數，使用監控系統來進行觀察、反饋以及評價實習醫師的操作。具體過程為：帶教老師編寫模擬案例，將5項急救操作內容與臨床真實案例實訓為基礎的實習醫師急診臨床思維培養方法的研究案例結合在一起。確認案例可運行的試驗條件：包括模擬人的各項功能均能夠正常運行，按照編寫的案例在模擬人身上進行試驗，并進行可行性分析，保證案例可正常運行。實習醫師按照案例上的各項問題復習理論知識、急救操作技能，在教學活動開始之前對問題進行匯報和討論，帶教老師將實習醫師的討論情況和模擬案例結合在一起，以PPT的形式進行講解，指出案例操作中的關鍵點、難點。同時實習醫師分別互換角色根據案例情況練習各個急救操作，包括病史采集、評估病情變化、采取及時有效的急救措施，結束后進行評價和總結。

1.3 觀察指標

1.3.1 教學評價? 所有實習醫師操作結束前進行出科考試，包括理論考試、臨床思維能力考核、臨床技能操作考核。理論考試：使用客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）進行評價，考試內容為急診理論知識、臨床思維能力，總分為100分，理論知識以筆試考試的方式，50道選擇題，每題1分。臨床思維能力考核：使用臨床病例分析的形式，以急診常見病為考核內容，考核實習醫師的診斷、鑒別診斷、依據、進一步的檢查以及處理的能力，總分為50分。臨床技能操作考核：內容有氣管插管、腹腔穿刺、胸腔穿刺、電除顫、心肺復蘇5項，每個項目100分。

1.3.2 帶教老師的評價? 在結束實習之前對實習醫師進行滿意度問卷調查，內容有醫患溝通能力、自主學習能力、急診理論知識、分析及解決問題的能力、臨床思維、急救技能掌握情況以及教學學習氛圍滿意度等方面進行評價。每個方面分為不滿意、滿意。

1.3.3 問卷反饋? 向所有實習醫師發放以案例實訓為基礎的臨床思維培養方法問卷調查表，了解實習醫師的感受、意見以及建議。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習醫師考試成績比較

觀察組理論知識、臨床思維、總成績評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組實習醫師臨床技能考核成績比較

觀察組電除顫、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復蘇成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3? 兩組實習醫師帶教老師的評價滿意度比較

帶教老師對觀察組實習醫師自主學習能力、分析解決問題能力、急診臨床思維、急診理論知識、急診急救技能、教學學習氛圍滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組實習醫師的問卷反饋情況比較

觀察組實習醫師問卷反饋各問題結果顯著好于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

急診科在醫院中有搶救危急重癥患者的任務，是一個跨越多個專業、學科的綜合性科室，涉及多個學科，覆蓋多個系統、器官的病變，并且發病急，變化較快，病情較復雜，要求急診醫師反應迅速、思維多元化、較高的專業素質，但是急診科實習醫師可能會因對急危重癥的認識不足延誤搶救時機，因此提高年輕醫師對危急重癥的認識，增強急救水平和應急反應能力快速做出正確的判斷、識別病情的嚴重程度、及時給予有效的治療措施尤為重要[7-10]，本研究探討以案例實訓為基礎對臨床思維培養的效果。

傳統的教學方法是以教師為中心，應用講課、聽課的形式，比較注重對實習醫師的知識灌輸，教學較被動，內容較枯燥，互動較少，因此實習醫師的積極性較低。而且各個系統的常見病在各專科均已學習過，內容重復，缺乏新鮮感，不能激發實習醫師的學習興趣。同時傳統的教學模式不能將理論知識和臨床實踐結合在一起，不利于培養臨床急救思維[11-17]。以SimMan3G模擬人案例實訓為基礎的培養方法中模擬人不僅可模擬各種生理、病理學的特征，模擬臨床上的各種案例時可表現出相應的臨床癥狀、體征，并可以對各種急救措施做出相應的反應。通過模擬教學不僅可以培訓實習醫師的單向操作能力，結合真實案例后還能培訓實習醫師的急救綜合能力。這種培訓方法營造了一種真實的急救氛圍，提高了實習醫師的急救意識及敏感性。在急救之前實習醫師對模擬人的各項癥狀、體征進行初步判斷然后進行施救，觀察病情變化，練習結束后可通過計算機系統判斷救治是否成功，并通過錄像加深了印象[18]。同時傳統的演示教學方法，實習醫師較單一，重復各操作的練習，缺乏創新性，對突發情況的適應能力較弱，搶救的成功率較低。以SimMan3G模擬人的案例實訓教學方法強調理論、實際相結合，對各種情況作出相應的措施，可培養實習醫師的評判性思維能力。同時案例實訓的方法有利于培養實習醫師的學習能動性，提高學習興趣、能動性和積極性，有利于將理論知識運用到臨床實踐中[19-23]。本研究中觀察組理論知識、臨床思維、總成績評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），觀察組電除顫、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復蘇成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示以案例實訓為基礎對臨床思維培養的效果較好，主要是因為該模式避免了與其他學科的重復，注重理論和實踐的結合，以急診科常見的急危重癥為出發點，鍛煉了實習醫師的急診思維，促進了他們對專科知識的深化。

本研究帶教老師對觀察組實習醫師的自主學習能力、分析解決問題能力、急診臨床思維、急診理論知識、急診急救技能、教學學習氛圍滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;觀察組實習醫師的問卷反饋各問題結果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示該模式提高了實習醫師的學習能力、主動性，提高了自主解決問題的能力，使帶教老師對實習醫師的滿意度較高。同時實習醫師通過該模式認識到自己在急救知識、急救技能等中的不足，從而針對性進行學習。

綜上所述，以案例實訓為基礎對急診實習醫師臨床思維培養的效果較好，引導實習醫師主動去探索發現問題，培養他們自主解決問題的能力，將理論知識和臨床實踐結合在一起，提高了實踐能力和急診科的思維能力，在急診科臨床帶教工作中可廣泛使用。

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（收稿日期：2019-10-08? 本文編輯：劉永巧）