我國商業健康險的發展現狀、問題及其對策

孟光

摘要：近年來，伴隨著商業健康保險的政策利好不斷釋放，市場前景越發看好，業務規模快速增長，產品和服務不斷豐富和完善，但也面臨著政策搭配、惡性競爭、風險管控、專業技術人才和領域缺乏等方面的問題。一方面，商業健康保險的發展需要在政策法規上給予進一步完善，打破既有體制的僵局;另一方面，也需要不斷推進綜合健康管理服務，大力提倡差異化競爭，強化產品供給側改革和創新能力，同時還需要加大力度培養專業技術人才，提升專業經營水平，進而為全社會提升健康風險管理意識和能力做貢獻。

關鍵詞：商業健康保險;現狀與問題;對策建議

商業健康保險指的是以被保險人的身體為保險標的，保障被保險人因疾病或意外原因導致的身體損失而獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險。國務院于2014年11月發布的《關于加快發展商業健康保險的若干意見》又將大病保險，醫療責任險，醫療意外，以及收入損失等保險也納入了商業健康保險的范疇;伴隨著國家的重視和各項扶持政策的出臺，商業健康保險迎來了快速的發展。本文主要從醫藥衛生體制改革下商業健康保險的發展現狀、發展中存在的問題、對策建議三個方面進行闡述，期望能對商業健康保險的發展提供裨益。

一、我國商業健康保險的發展現狀

我國深化醫保改革的關鍵性目標是逐步建立多層次的醫療保障體系，但自始至終未取得預期的效果。近年來，伴隨商業保險機構逐步介入和經辦城鄉居民大病保險，商業健康保險在業務規模、產品和服務能力等方面取得突破性進展。

（一）國家出臺相關政策，大力推進商業健康保險發展

2014年11月，國務院辦公廳發布了《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，這是中央首次就商業健康保險出臺的政策性文件。該文件明確指出要加快發展商業健康保險，夯實多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。因此，將商業健康保險納入到多層次醫療保障體系是明確的政策取向。

（二）商業健康保險業務取得快速增長

近年來，我國商業健康保險獲得了飛速發展，保障范圍和能力也在不斷增強。

由表1可見，2014-2018年，商業健康保險的保費收入年均增速達36.12%，其中，2016年增速更是高達67.71%;2019年1-8月，商業健康保險的保費收入4991億元，同比增長了31.48%。顯而易見，商業健康保險的保費收入增速明顯高于國民經濟的增長速度，也高于整個保險業的增長速度（全國保費收入近五年年均增速為17.08%）。在賠款與給付支出方面，近五年商業健康保險年均增速達32.20%;2019年1-8月，商業健康保險的賠款與給付支出同比增速在人身保險大類業務中位居首位，共賠付了1430億元，增幅高達37.5%。此外，商業健康保險賠付支出占保險行業的賠付支出比重也逐年提升。如2014年的賠款與給付支出為571.16億元，占保險行業賠付支出的6.6%;而到了2018年，賠付支出上升到1744.34億元，占保險行業賠付支出比也提高到了14.2%[1]。

（三）產品種類越來越豐富

中國保險行業協會的公布的數據顯示，截至2019年末，經營商業健康保險的公司共有150家，包括7家專業健康保險公司、75家人壽保險及養老保險公司和68家財產保險公司，在售的健康保險產品多達4000款。

（四）產品服務網絡越來越完善

商業保險機構通過管理創新、員工培訓、產品優化等方式不斷完善其服務網絡及方式，提升服務技能。

二、商業健康保險發展中存在的問題

近年來，在利好政策的刺激下，商業健康保險業務取得快速發展，但發展滯后的局面未根本改變，仍存在如下問題：

（一）政策法規有待完善

在現有政策制度下，國家層面強制性地讓商業保險機構介入原屬于社會醫療保險的大病保險，從而造成商業健康保險與社會醫療保險邊界不清，容易產生經辦大病保險就是商業健康保險的誤解。近幾年，商業健康保險保費收入快速增長在很大程度上與政府的政策實施有關。2015年，國務院辦公廳下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，部署加快建設城鄉居民大病保險制度后，商業健康保險的保費收入就由當年的2410.47億元增長到了2016年的4042.5億元，同比增幅達67.71%;2018年《政府工作報告》中提出的城鄉居民醫保人均新增財政補助中的一半（人均20元）用于大病保險，這更助推了近兩年商業健康保險的保費增長加速上升[2]。以2019年1-8月為例，商業健康險保費收入月同比增速達31.48%。目前，商業健康保險已成為僅次于機動車輛保險的第二大險種，也正逐漸成為整個保險業的“增長引擎”。但是在參保人費用負擔結構比例上卻無明顯增長，表明保險資金效率利用有限，這也表明這種依靠大病保險政策快速發展的局面，并不能推動真正意義上的商業健康保險發展。

（二）存在惡性競爭現象

由于商業健康險定價困難，容易形成惡性競爭。尤其對于我國這樣的發展中市場，商業保險機構搶占市場的意愿很強，低價競爭等現象很普遍。

中國保險行業協會的統計數據顯示，2015-2018年，互聯網健康險的規模保費從10.3億元快速增長到122.9億元，三年間增長了約11倍，比其他渠道銷售的健康險產品增速更快。其中，重大疾病保險網銷占比非常高，2018年網銷重大疾病保險保費達到了69%。在快速增長的背景下，互聯網健康險的產品同質化嚴重，全國通用一個產品，不考慮地方特色，管理方式粗放，且價格戰相當激烈。如2018年各大財險公司主推的1年期醫療保險（又稱“網紅百萬醫療險”），就使得短期健康險市場陷入價格戰，造成了一批財險公司經營健康險的費用率居高不下。當年即有4家專業互聯網財產保險公司健康保險出現承保虧損，承保利潤合計為負4.11億元[3]。

（三）風險管控困難

健康保險產業參與主體眾多，除保險人與被保險人外，還涉及到政府醫保部門和醫療服務機構。此外，商業健康保險的經營受國家政策體制的影響較大，信息不對稱以及由此產生的道德風險和逆向選擇問題尤為突出，不合理賠付風險較高，經營難度大。若只是單純采取事后醫療費用審核報銷的傳統做法，是無法有效控制各種不合理醫療行為的。只有加強事前的風險預防，在客戶發生疾病前加強健康管理和教育，并對客戶的診療過程進行全方位的監控，在此基礎上建立“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查”三位一體的醫療風險控制機制，才能實現對醫療風險的有效管控，提高商業健康保險的經營效益。但在現有的環境下，保險公司只是健康服務產業鏈上的從屬環節，因而暫時無法實現。

（四）專業技術人才與領域不足

人才是第一資源，保險行業不乏人才，但缺乏復合型專業人才。專業人才的缺乏使得保險公司進行醫療險相關工作進度滯后。此外，商業健康保險的技術與專業化經營領域較差，技術落后于需求的步伐，目前我國只有平安健康、人保健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯健康、復星聯合健康、瑞華健康7家專業性健康保險公司。鑒于我國尚未有比較成熟的健康險經營模式與經驗教訓可以借鑒，商業保險機構只能自己摸索。專屬經營領域的缺乏與本身經驗不足使得他們在市場拓展方面難度加大。有些商業保險機構雖然經營健康保險，但是在公司發展過程中并不順暢，不得不轉向主營其他種類保險。而大多數商業保險機構在經營主要保險業務時，會連帶將健康保險作為附加保險經營，并不是將其作為一種單獨的保險推薦給客戶。專業人才的匱乏、專業領域與水平的不足及技術的更新換代落后等阻礙商業健康保險進一步發展。

三、商業健康保險發展的對策建議

商業健康保險在發展中面臨的一系列問題，需要我們運用新的政策與思路來應對，建議通過如下舉措來推進：

（一）加快政策完善

加快完善相關政策，做到精準引導。一方面，應進一步明確法定醫療保障的職責與邊界。包括：調整現行政策，讓屬于社會保險性質的大病保險回歸到法定基本醫療保險，統一交由政府主導的醫保經辦機構來經辦;同時將職工補充醫療保險與公務員醫療補助改由機構或用人單位和個人自主選擇方式的資金來源，以此來提升整個社會對商業健康保險的購買力。另一方面，增加保險市場的供給主體，出臺政策強化市場競爭，激發保險公司開發“適銷對路”的醫療與健康保障系列產品，以滿足人民群眾多層次、全方位和個性化醫療保障的需求，同時使保險公司能夠通過這種業務的開拓獲得預期的利潤，政府最重要的角色應該是維持市場交易秩序。此外，完善保險法，加快修訂《健康保險管理辦法》，優化保險市場環境，為商業健康保險提供更好的法律與政策支持，充分發揮商業健康保險市場在醫療保障資源配置中的決定性作用。

（二）推進綜合健康管理服務，提倡差異化競爭

保險公司通過投資醫療護理、健康保障、養老社區等“大健康”產業鏈上的前后端產業，有效整合資源，形成自身的健康服務生態，為用戶提供包括數據搜集、數據分析、健康管理及評估反饋在內的“閉環式”健康管理產品。一方面，能有效延展健康保險的服務空間，推動醫療服務重心由“治病”向“防病”轉變。另一方面，也有助于保險業強化風險管控，形成多元盈利模式，塑造競爭優勢[4]。

（三）提高風險控制能力

政府應建立社會醫療保險與商業保險之間相對應的談判機制與深層次合作機制，加大對商業健康保險的稅收優惠政策，以提升其經濟能力。保險企業應采取多種支付方式，而不是單一的按服務項目付費，加大第三方支付方對醫療服務過程監督和約束力度，減少資源浪費，降低服務費用，防止道德風險的發生。

保險公司要結合自身的專業化經營水平和文化素質，制定專業的精算體系、核保核賠體系和準備金計算提取制度，預先做好風險評估和風險防范計劃，防止在定價與賠付過程中發生的風險。要采取多種支付方式，而不是單一的按服務項目付費，實現對醫院、社區等服務提供方的直接供款，降低中間多余的費用。另外，在醫療衛生體制改革鼓勵社會力量辦醫的前提下，商業健康保險應吸取國內外各種經驗教訓，摒棄傳統的健康保險市場份額占有率，采取與醫療機構“利益共享、風險共擔”的綜合醫療管理式經營模式，不斷提升商業健康保險的市場份額。

（四）培養專業技術人才，提升專業經營水平

保險公司要注重培養專業對口的優秀人才，提升自身業務水平的專業化程度，加大商業健康保險產品的創新力度與信息化建設，提高服務的質量，滿足時代與人群需求。保險公司要創造條件加入醫療體制改革的管理工作中，在一定的盈利基礎上，遵循社會性特點以及自身第三支柱的角色，服務社會與大眾。核心技術與人才是一個集體的核心與靈魂，決定著集體的走向與發展。因此，保險公司要加大技術創新與專業人才培養，積極引進國外先進經驗與專業技術人才，為商業健康保險的發展打好基礎。

參考文獻：

[1]前8月健康險保費近5000億保費增速與賠付增速均“獨領風騷”[N].證券日報，2019-09-27.

[2]許飛瓊.我國商業健康保險：進展、問題與對策[J].中國醫療保險，2019（11）.

[3]蘇向杲.健康險保費上半年大增三成逼近4000億元“網紅百萬醫療險”陷入“紅海”搏殺態勢[N].證券日報，2019-08-20.

[4]江潔.商業健康險的現狀與挑戰[J].中國金融，2018（14）.