腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術在婦科惡性腫瘤患者中的應用效果

羅小琴 王張林 張曉薇 廖亞男 徐文靈

[摘要]目的 探討腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術在婦科惡性腫瘤患者中的應用效果。方法 選取2013年10月～2017年10月南方醫科大學附屬花都醫院收治的40例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為腹腔鏡組（20例）和開腹組（20例）。比較兩組患者的圍術期情況、并發癥總發生率以及治療效果。結果 腹腔鏡組患者的住院時間、手術時間及術后排氣時間均短于開腹組，淋巴結切除數多于開腹組，出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）;腹腔鏡組患者的并發癥總發生率為25.00%，低于開腹組的60.00%，差異有統計學意義（P<0.05）;隨訪1年，腹腔鏡組患者的生存率為95.00%，與開腹組的80.00%比較，差異無統計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組患者的淋巴結轉移率為5.00%，低于開腹組的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術應用于婦科惡性腫瘤患者的治療中，可以明顯提高圍術期的治療效果，降低并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]婦科惡性腫瘤;腹主動脈旁淋巴結切除術;腹腔鏡手術;開腹手術

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（c）-0081-04

Application effect of laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in patients with gynecologic malignant tumors

LUO Xiao-qin1? ?WANG Zhang-lin1? ?ZHANG Xiao-wei2? ?LIAO Ya-nan1? ?XU Wen-ling1

1. Department of Gynecology， Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510800， China; 2. The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510800， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in patients with gynecologic malignant tumors. Methods Forty patients with gynecologic malignant tumors treated in Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University from October 2013 to October 2017 were selected as the subjects. They were divided into the laparoscope group （n=20） and the laparotomy group （n=20） by random number table method. The perioperative status， complications and treatment effect between the two groups were compared. Results The hospitalization time， operation time and postoperative exhaust time of patients in laparoscopic group were shorter than those in laparotomy group， the number of lymphadenectomy was more than that in open group， and the amount of bleeding was less than that in laparotomy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate of laparoscopic group was 25.00%， lower than that of the laparotomy group （60.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. One year follow-up， the survival rate of laparoscopic group was 95.00%， compared with 80.00% of the laparotomy group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The lymph node metastasis rate of laparoscopic group was 5.00%， lower than 30.00% of the laparotomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy for the treatment of patients with gynecologic malignant tumors can remarkably improve the perioperative treatment and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Gynecological malignant tumor; Para-aortic lymphadenectomy; Laparoscopic surgery; Laparotomy

婦科惡性腫瘤主要通過直接浸潤周圍組織以及血行或淋巴途徑發生轉移，其中腹主動脈旁淋巴結是否累及對婦科惡性腫瘤預后的評估及治療方案的制定至關重要，尤其對于局部晚期子宮頸癌、具有高危因素的子宮內膜癌及早期卵巢癌全面分期手術患者。但因腹主動脈旁淋巴結毗鄰重要大血管，位置偏高，術野顯露困難及風險大。近年來，隨著腹腔鏡微創技術的廣泛開展，腹腔鏡腹主動脈旁淋巴結切除術技術越來越嫻熟，設備更新，使之更趨完善。本研究選取南方醫科大學附屬花都醫院收治的40例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術在婦科惡性腫瘤患者中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月～2017年10月南方醫科大學附屬花都醫院收治的40例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為腹腔鏡組（20例）和開腹組（20例）。腹腔鏡中，年齡45～61歲，平均（52.21±6.11）歲;體重指數21～25 kg/m2，平均（23.25±5.15）kg/m2;患病類型：子宮內膜癌14例，宮頸癌3例，卵巢癌3例;其中有腹部手術史者5例。開腹組中，年齡43～64歲，平均年齡（55.43±5.10）歲;體重指數20～25 kg/m2，平均（23.77±5.78）kg/m2;患病類型：子宮內膜癌12例，宮頸癌3例，卵巢癌5例;其中有腹部手術史者3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①本地戶口，居住1年以上者;②精神狀態正常，無精神病史者;③身體器官無其他嚴重病變者;④簽署知情同意書者。排除標準：①意識較差，無法進行后期隨訪調查者;②存在心肺功能嚴重病變者。

1.2方法

開腹組患者采用傳統開腹手術，切除患者的腹主動脈表面、腹主動脈左側與下腔靜脈之間的淋巴結及下腔靜脈表面淋巴結。

腹腔鏡組患者采用腹腔鏡手術，具體方法如下。①穿刺孔定位：患者取仰臥頭低臀高位，右側軀體抬高約30°，臍上4～5 cm采用12 mm Trocar置入光源，左側置兩個5 mm Trocar，右側分別置2個5 mm Trocar輔助操作。②手術步驟：首先建立氣腹，注入CO2，至壓力達12 mmHg;探查腹腔，包括肝膽、橫膈、網膜、腸道以及子宮和雙附件的大小、形態及活動度等，用生理鹽水250 ml沖洗盆腔，吸凈送檢，查找癌細胞。用腸鉗將腸管及網膜推開，以暴露手術視野，于腹主動脈處表面用超聲刀切開腹膜，繼續向上沿腹主動脈走行至腸系膜動脈水平，同時游離輸尿管確定其走向;沿著動脈表面打開血管表面鞘膜，自上而下游離并切除腹主動脈表面及腹主動脈左側與下腔靜脈之間的淋巴結，以及下腔靜脈表面淋巴結，再自上而下分離腹主動脈前側淋巴結直至骶前淋巴，注意保留上腹下神經叢;清掃切除腸系膜下表面及腹主動脈左側淋巴結。分離淋巴時采用鈍性和銳性結合進行，盡量整塊切除淋巴結。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的圍術期情況、并發癥總發生率以及治療效果。

①圍術期情況：包括住院時間、手術時間、術后排氣時間、淋巴結切除數以及出血量。出血量主要通過血液濕透紗布數以及吸引瓶內部血量進行計算，其中每塊紗布可以吸收20 ml血量。②并發癥發生情況：主要包括術后尿潴留、淋巴囊腫、深靜脈血栓、腸梗阻、輸尿管阻塞、術口愈合不良等。③治療效果：患者出院后隨訪1年，觀察兩組患者的生存率及淋巴結轉移率，生存率越高，淋巴結轉移率越低表示治療效果越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的轉換為正態分布，再行統計學分析;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期情況的比較

腹腔鏡組患者的住院時間、手術時間及術后排氣時間均短于開腹組，淋巴結切除數多于開腹組，出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發癥總發生率的比較

腹腔鏡組患者的并發癥總發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者生存率及淋巴結轉移率的比較

隨訪1年，腹腔鏡組患者的生存率為95.00%，與開腹組的80.00%比較，差異無統計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組患者的淋巴結轉移率為5.00%，低于開腹組的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1實施腹主動脈旁淋巴結切除的意義

腹膜后淋巴結主要包括腹主動脈旁淋巴結以及盆腔淋巴結，對于婦科惡性腫瘤患者，經淋巴結轉移屬于疾病轉移中的一種[1]。而有無淋巴結轉移與婦科惡性腫瘤的復發和預后密切相關，且對術后治療方案的選擇有著重要影響[2]。本研究中，腹腔鏡組患者有1例盆腔淋巴結陰性，而腹主動脈旁淋巴結發生了轉移，對于此例腹主動脈旁淋巴結轉移患者在完成手術后，需要選擇輔助性化療或者放療方法展開疾病治療。但是如果手術期間未對患者實施腹主動脈旁淋巴結切除術治療，則會使得患者術后輔助治療受到程度不同的影響，進而往往呈現出治療不足的現象，或者對患者的臨床預后產生嚴重影響。此外，對患者實施腹主動脈旁淋巴結切除治療，對于輔助放療照射范圍可以精確制定。在卵巢癌腹主動脈旁淋巴結轉移的治療中，早期（Ⅰ、Ⅱ期）患者行腹主動脈旁淋巴結切除術可改善其生存率[3]。因此，對患者實施腹膜后淋巴結切除時，主要對腹主動脈旁除以及盆腔淋巴結進行切除，對于婦科惡性腫瘤的治療具有顯著價值[4]。

3.2腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除的可行性及優勢

腹主動脈旁淋巴結存在于人體中心血管腹主動脈與下腔靜脈之間，位置高，風險大，因此，在腹主動脈旁淋巴結切除時，在肯定淋巴結切除給患者帶來生存益處時，更多地擔心其手術風險。自Canist等[5-12]將腹腔鏡技術引入盆腔淋巴結切除術后，腹腔鏡在婦科腫瘤中的應用日益廣泛;隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術的可行性及有效性在國內外均已得到證實。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的淋巴結轉移率為5.00%，低于開腹組的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05），患者均未呈現出臟器損傷以及重要血管損傷的現象，未表現出中轉開腹的現象，術后均表現為良好恢復，提示腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術的應用效果顯著。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的住院時間、手術時間及術后排氣時間均短于開腹組，淋巴結切除數多于開腹組，出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡可以縮短住院及手術時間，效果優于開腹手術，具有較高的臨床價值。

3.3腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術的注意事項

首先，術前需準備充分，熟悉腹主動脈及周圍毗鄰器官解剖，術者需對患者進行充分的術前評估[13-17]。本研究40例患者中有2例存在泌尿系畸形，均為一側雙輸尿管走行，因術前已行靜脈腎盂造影，避免了術中損傷。腹腔鏡組患者中術中未出現輸尿管損傷或尿漏，腹腔鏡組中1例宮頸癌患者術后出現輸尿管梗阻，予放置輸尿管支架，3個月后治愈。其次，熟練使用器械。超聲刀是淋巴結清掃使用最廣泛、最安全的能量器械之一。用其在大血管周圍進行淋巴結清掃時，一定要給予充分的時間，用刀頭摩擦切斷鉗夾組織，避免急躁和撕扯動作可減少血管的損傷。腹腔鏡組患者未出現大的血管損傷，僅2例在切除下腔靜脈表面淋巴時出現了小靜脈分支的損傷，予紗布壓血，雙極電凝后止血。40例患者術后4例出現腸梗阻，3例為開腹患者，1例為腹腔鏡患者，經保守治療后好轉。

本研究尚存在不足之處，病例有限，腹主動脈淋巴清掃僅達腸系膜下動脈水平，因技術有限，未達到腎靜脈水平，還有待進一步提高。

綜上所述，腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術應用于婦科惡性腫瘤患者的治療中可以明顯提高圍術期的治療效果，降低并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-05-31? 本文編輯：閆? 佩）