橡皮障聯合影音娛樂系統輔助兒童口腔疾病治療的評價

王 芳

（大連市口腔醫院兒童口腔科，遼寧 大連 116021）

低齡兒童患者處于身心發展的特殊時期，具有情感不穩定、意志力差、不能持久等特點。在接受口腔診療時常表現出不同程度的恐懼和負面行為，其主要原因為對疼痛的預感、與家長分開、失去控制、對未知事物的恐懼等[1]。低齡兒童口腔治療過程中的行為管理至關重要，除個別極度恐懼或殘障兒童不能配合臨床治療，需要束縛、鎮靜或全麻治療外，大多數患兒通過積極的行為管理都可以得到治療。兒童口腔治療的行為管理主要包括：講解-演示-操作逐步深入法、語音語調管理、非語言交流、正向強化和注意力轉移等，通過這些行為管理，患兒的治療依從性得以提高[2]。本研究評估了治療中安置橡皮障聯合影音娛樂轉移患兒注意力輔助口腔治療的臨床效果，以期為提高兒童口腔臨床治療療效提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2018年10月在大連市口腔醫院就診的4～6歲進行齲病治療的患兒60例，男37例，女23例。治療牙數為第一乳磨牙53顆，第二乳磨牙42顆；上頜牙39顆，下頜牙56顆。患兒選擇標準：①身體健康，認知、交流能力正常，平時喜歡看動漫類節目，既往無不良牙科治療經歷。②后牙存在需要充填治療的牙齒，未出現自發疼痛，術前經X線片確認為深齲，未涉及牙髓及根尖炎癥。治療中使用的3MZ350復合樹脂、自酸蝕黏接劑、光固化氫氧化鈣、流體樹脂均為美國3M公司生產。

1.2 方法 所有患兒隨機分為3組，每組20例兒童。所有兒童均在局麻下治療，去凈腐質，護髓后進行復合樹脂充填。操作時間控制在30 min以內。對于需要運用橡皮障治療的患兒，醫師術前用通俗易懂的語言告知患兒要安一個小雨衣防止水進入口內，不可以亂動。全部治療由同一位醫師完成。第1組20例患兒在局麻、正常環境中接受治療，第2組20例患兒在局麻下安置橡皮障進行治療，第3組20例患兒治療前觀看動漫節目2～3 min后開始局麻，并安置橡皮障進行治療。治療后，使用Houpt評分標準對患兒治療完成情況、配合程度及滿意度進行評價[3]：0分（失敗）治療根本無法進行；1分（較差）治療過程經常被打斷，僅能完成部分治療；2分（尚可）：治療過程經常被打斷，但可以勉強完成治療；3分（好）患兒哭鬧及抵抗動作比較頻繁，但未能打斷治療過程，治療可以基本完成；4分（很好）整個過程中僅有輕微哭鬧及抵抗動作；5分（極好）整個治療過程沒有哭鬧及反抗[4]。對評分結果進行相關樣本間的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。治療后，對患兒及家長進行問卷調查，調查患兒的疼痛程度及其對再次治療的接受程度。

2 結果

第1組患兒的Houpt平均評分為（2.81±0.62）分，第2組患兒的Houpt平均評分為（3.45±0.83）分，第3組患兒的Houpt平均評分為（3.95±1.11）分。將患兒的Houpt平均評分進行比較發現：第1組與第2組比較t=2.38，P＜0.05；第2組與第3組比較t=3.61，P＜0.05；第1組與第3組比較t=5.86，P＜0.01。3組患兒之間的Houpt平均評分比較有顯著性差異P＜0.05。治療完成后對第2和第3組患兒的調查發現，有80%的患兒表示愿意再次接受橡皮障加影音娛樂輔助系統治療，但治療結束后對3組患兒疼痛調查的結果進行比較沒有顯著差異。

3 討論

患兒的畏懼心理是一種獲得性行為，它與既往醫源性創傷、體驗、個人神經類型及暗示等因素有關。在兒童口腔疾病治療中，眾多學者對兒童恐懼口腔治療的因素進行了大量調查研究。經調查發現[5]，害怕疼痛在恐懼因素中排名第一。低齡兒童心理脆弱敏感，在口腔治療過程中，陌生的治療環境、特殊的器械設備、渦輪機的鉆牙聲、藥物的不良氣味、磨牙時產生的振動等，都會對患兒產生不良刺激；再者是對醫院的不良記憶和其他就診人員的不良情緒反應等。還有一些患兒本身生性懦弱、比較敏感、戒備心理較強，造成治療中的不配合。李健等[6]的研究發現，多數患兒懼怕口腔治療的原因是怕打針。在口腔牙病診治過程中，醫師應充分了解患兒的這些特點，耐心細致地加以誘導，更好地取得患兒的配合，達到治療的目的。忽視患兒的恐懼而采用恐嚇、威逼乃至強制下束縛都不利于患兒的身心健康，并可能給其留下心理陰影。有效地利用兒童的心理對患兒進行行為管理可以有效緩解患兒的焦慮情緒，順利完成治療，提高治療效率。邵敏等[7]對3～6歲的學齡前患兒進行行為誘導，干預前后，患兒治療口腔的不配合程度顯著降低60%以上。李婧等[8]采用二次就診結合常規行為管理對于4～5歲的患兒進行口腔治療，發現二次治療患兒的配合程度明顯高于首次就診即進行行為管理治療的孩子。

本次研究以4～6歲患兒為對象，3歲及以下低齡兒童因為年齡過小不能理解操作指令，行為誘導對這些兒童的使用成功率極低，臨床多數采取全麻治療或束縛治療，因此未納入本次研究，6歲及以上兒童已經入學，臨床理解配合能力大幅提高，臨床常規治療結合普通的行為誘導，大多數的患兒都能達到很好的治療效果，也未納入本次試驗。4～6歲是一個特殊的年齡階段，兒童在理解配合程度上較嬰兒期有顯著提高，他們既有對未知新事物的好奇與恐懼，又缺乏學齡兒童的自律和忍耐堅持，這些都給臨床治療帶來了極大的變數。同時這一階段又是乳牙齲齒的高發階段，臨床治療患兒極多，讓這些患兒順利高效地完成口腔治療，是兒童口腔醫師的重要工作。所以本研究針對這一階段的兒童進行了研究。但考慮到兒童專注時間有限，無法長時間張口和保持不動，將治療時間控制在30 min以內。

口腔治療是一種特殊的臨床治療，不單是兒童，連很多成人都有極其嚴重的焦慮綜合征。不敢和不愿進行口腔治療的成人比比皆是。低齡兒童是口腔治療中的特殊群體，既有患兒自身對未知治療的恐懼，也有家長自身恐懼帶來的負面情緒影響。在我國，患有牙科焦慮恐懼癥的患兒高達85.00%[9]。這些不利因素給醫師的治療工作帶來了極大的困難。隨著口腔治療技術的不斷發展，計算機控制局部無痛麻醉儀（STA）的應用極大地降低了治療中注射麻藥帶來的疼痛[10]，以及治療中疼痛的發生，但兒童口腔醫師發現治療中很多低齡兒童注射麻藥后仍表現出極大的抗拒反應。研究發現，兒童對于水和聲音的恐懼超出了很多口腔醫師的心理認知，而且年齡越小的兒童對聲音和水的恐懼越大，治療越困難。橡皮障的出現不僅完美地解決了水進入口腔中的問題，還避免了治療中誤吞、誤吸現象，提高了兒童治療的效率和安全性。復合樹脂充填時酸蝕沖洗等步驟會讓患兒產生緊張和恐懼，棉卷隔濕的治療效果不佳，從而降低療效。低齡患兒唾液分泌旺盛，治療時比較敏感，反復更換隔濕棉卷會引起患兒不適，增加治療難度。橡皮障的使用能夠有效地隔離患牙，提高患兒舒適度，縮短充填操作時間。但治療機器的噪聲無法取消，這也是困擾很多口腔醫師的問題。21世紀初，一種頭戴式虛擬現實技術在臨床中得到應用，該技術采用眼部周圍遮罩下視頻輸出及耳機音頻輸出，通過播放電腦軟件制作的三維影像來達到轉移注意力、隔絕外界刺激作用。但也有研究發現[11]，將該技術用于兒童及成人牙科充填治療，并不能明顯緩解恐懼及增加配合程度，這可能與電腦虛擬的內容（畫面、聲音）是否具有使人輕松愉快的作用，患兒是否喜歡該類節目及牙科疾患的嚴重程度和治療具體刺激大小存在差異有關。對于學齡前兒童，具有童趣的兒歌、動畫片是引導正性情緒的有效方式，能夠增加兒童的開心指數，快速地將兒童的注意力從陌生的環境轉移到熟悉的娛樂環境中，迅速使兒童放松緊張的情緒，將悲傷、恐懼的負面情緒轉變為開心和主動配合治療的正面情緒[12]。景泉等[13]發現，使用頭戴影音娛樂系統對低齡兒童進行窩溝封閉和淺中齲治療效果顯著，通過熟悉溫馨的動畫和聲音讓孩子放松。本研究中，醫師對患兒采取局麻下治療，盡可能降低治療中的疼痛，第1組使用常規治療的患兒的Houpt評分偏低，原因是口腔內噴水讓很多患兒敏感惡心，產生嗆咳，從而放大了對治療的恐懼，造成治療抗拒。在第2組中，醫師選擇局麻安置橡皮障進行治療，解決了水進入患兒口腔內的問題，Houpt評分較第1組明顯提高，兩組間比較有顯著性差異。給第3組患兒治療時，醫師采用橡皮障和影音娛樂系統輔助治療，既避免了水進入口腔，又轉移了患兒的注意力，結果第3組患兒的Houpt評分與前兩組患兒比較均有顯著差異。安置橡皮障輔以影音娛樂系統播放兒童熟悉的動畫片可以有效隔絕外界聲音、光線等環境的不良刺激、轉移兒童的注意力、增加患兒配合的程度，其治療效果與常規治療效果比較有顯著差異。絕大多數的患兒愿意通過觀看動畫片的方式再次接受同類治療。研究也發現，橡皮障聯合影音娛樂系統輔助兒童口腔治療，雖然可以轉移兒童注意力，但并不能緩解注射麻藥的疼痛。

低齡兒童口腔治療中變數較大，口腔醫師不但要有極大的耐心、高超的技術，還要能針對不同兒童的心理狀態，進行有效的行為管理，高效、安全、有效地完成治療，而影音娛樂系統可以有效地轉移兒童的焦慮情緒，在臨床中容易操作，再配合局麻與橡皮障，可以安全有效地進行臨床操作，并極大地提高治療效率，降低兒童口腔治療的風險，值得臨床推廣。