甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮先期干預(yù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床效果

劉小麗

【摘要】 目的：分析甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮先期干預(yù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）的臨床效果。方法：隨機(jī)選定筆者所在醫(yī)院2016年3月-2018年3月收治的內(nèi)生型CSP患者120例，遵循隨機(jī)數(shù)字表法的分組原則，分為觀察組、對照組，每組60例。對照組直接進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療，觀察組先行甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，直至β-hCG水平下降25%以上，再行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療，比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況及β-hCG恢復(fù)正常所需時間。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中出血量大于200 ml比例、術(shù)后出血量均低于對照組，住院時間、β-hCG恢復(fù)正常所需時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合先期干預(yù)治療后實施宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)，可有效減少內(nèi)生型CSP患者術(shù)中、術(shù)后出血量，促進(jìn)β-hCG恢復(fù)正常，效果顯著，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤; 米非司酮; 先期干預(yù); 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠; 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.026 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of Methotrexate combined with Mifepristone in treatment of endogenic cesarean scar pregnancy.Method：A total of 120 endogenetic CSP patients treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly selected，according to the grouping principle of random digital table method，they were divided into observation group（n=60） and control group（n=60）.The control group was used for the treatment of aspiration and curettage directly under hysteroscopy，and the observation group was treated with the combination of Methotrexate and Mifepristone，until the level of beta-hCG decreased to more than 25%，and then treated with hysteroscopic monitoring and curettage.The intraoperative and postoperative conditions and the time required for β-hCG to return to normal in the two groups were compared.Result：The amount of bleeding，the amount of bleeding in the operation greater than 200ml and the amount of postoperative bleeding in the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The duration of hospitalization and the time needed for β-hCG to return to normal were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Methotrexate and Mifepristone combined with early intervention therapy under the treatment of hysteroscopic monitoring and curettage can effectively reduce the amount of bleeding in the patients with endophytic CSP，and promote the recovery ofβ-hCG.It is worthy of reference.

【Key words】 Methotrexate; Mifepristone; Early intervention; cesarean scar pregnancy; Clinical efficacy

First-authors address：The First Peoples Hospital of Xiaogan City，Xiaogan 432000，China

內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是一種罕見的異位妊娠，是指妊娠物著床在了上一次剖宮產(chǎn)瘢痕處，也屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，CSP的發(fā)生率也有了明顯升高的跡象[1]，CSP在臨床中一般分為內(nèi)生型和外生型兩種，多見內(nèi)生型CSP，由于孕囊會向患者宮腔方向繼續(xù)生長，繼續(xù)妊娠的可能性極大，發(fā)展至中晚期時極易導(dǎo)致嚴(yán)重出血或者子宮破裂等并發(fā)癥，對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，臨床治療的安全性、有效性是目前臨床高度重視的內(nèi)容[2]。在上述研究背景下，本文為了分析甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合先期干預(yù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床療效，特隨機(jī)選定2016年3月-2018年3月收治的內(nèi)生型CSP患者120例研究，進(jìn)行如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選定筆者所在醫(yī)院2016年3月-2018年3月收治的內(nèi)生型CSP患者120例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均滿足《婦產(chǎn)科疾病鑒別診斷學(xué)》中對內(nèi)生型CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均經(jīng)彩色多普勒超聲確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn);病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心衰、腫瘤;配合度、依從性較差;肝、腎功能不健全;存在手術(shù)禁忌證、血液疾病、凝血功能障礙;合并其他精神疾病者。遵循隨機(jī)數(shù)字表法的分組原則，分為觀察組、對照組，每組60例。觀察組年齡25～42歲，平均（37.62±6.26）歲;停經(jīng)時間5～7周，平均（6.12±0.26）周;體質(zhì)量18～26 kg/m2，平均（22.36±2.02）kg/m2。對照組年齡24～40歲，平均（37.37±6.14）歲;停經(jīng)時間4～7周，平均（6.24±0.14）周;體質(zhì)量19～26 kg/m2，平均（22.27±1.98）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比較。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家研究前均知情，自愿參加本次研究，并對知情同意書閱讀簽字。

1.2 方法

觀察組：予以甲氨蝶呤片（國藥準(zhǔn)字H31020644;生產(chǎn)企業(yè)：上海信宜藥廠有限公司;規(guī)格：2.5 mg×100片），口服，5 mg/次，1次/d，予以米非司酮片（國藥準(zhǔn)字H10950202;生產(chǎn)企業(yè)：上海新華聯(lián)制藥有限公司;規(guī)格：25 mg），口服，50 mg/次，1次/d，1個療程為5 d，5 d后復(fù)查血β-hCG，如果血β-hCG下降25%以上，則開展宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療：在宮腔鏡下，明確孕囊的凸出程度、位置及宮腔具體情況，而后經(jīng)宮頸向妊娠部位注射6 U腦垂體后葉素（國藥準(zhǔn)字H32026637;生產(chǎn)企業(yè)：南京新百藥業(yè)有限公司;規(guī)格：1 ml：6 U），宮頸發(fā)白時，實施負(fù)壓吸宮術(shù)，宮腔鏡再次置入后，仔細(xì)檢查孕婦孕囊的著床位置，判斷妊娠組織是否殘留，再次進(jìn)行吸刮，直至宮腔鏡下無任何妊娠組織殘留。對照組直接進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療，具體操作方法與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況及β-hCG恢復(fù)正常所需時間，術(shù)中主要觀察術(shù)中出血量及術(shù)中出血量在200 ml以上的患者比例，術(shù)后情況主要觀察術(shù)后出血量及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況對比

觀察組術(shù)中出血量及術(shù)中出血量200 ml以上患者比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況對比

觀察組術(shù)后出血量及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組β-hCG恢復(fù)正常所需時間對比

觀察組β-hCG恢復(fù)正常所需時間為（16.29±2.14）d，短于對照組的（20.99±2.68）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.615 3，P=0.000 0）。

3 討論

目前，臨床對于CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為該病的發(fā)生與上一次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮切口部位的內(nèi)膜、肌層受損、多次刮宮、瘢痕過大、子宮切口愈合不良等有著極為密切的聯(lián)系[4]。目前臨床對于CSP的診斷主要以宮腔鏡、MRI及陰道彩超確診，診斷的主要依據(jù)是子宮瘢痕與孕囊的關(guān)系[5]。內(nèi)生型CSP患者受精卵著床的位置與上一次剖宮產(chǎn)瘢痕黏著緊密，如果繼續(xù)妊娠，則會增加胎盤植入的風(fēng)險，對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[6]。臨床對于內(nèi)生型CSP傳統(tǒng)治療方法以清宮術(shù)為主，雖然該手術(shù)方法取得了一定的成效，但是極易引發(fā)大出血等并發(fā)癥。術(shù)前予以米非司酮、甲氨蝶呤，可發(fā)揮一定的殺胚效果，有效控制hCG水平，促使hCG在短期內(nèi)迅速恢復(fù)正常[7]。米非司酮屬于新型孕酮拮抗劑，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于中期引產(chǎn)、早孕等疾病的治療中，促使患者體內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸凋亡，切斷對妊娠囊的營養(yǎng)供給，終止妊娠。甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，可充分結(jié)合產(chǎn)婦體內(nèi)細(xì)胞中的二氫葉酸還原酶，對于二氫葉酸還原酶轉(zhuǎn)化為四氫葉酸的過程具有明顯的抑制作用，最終導(dǎo)致胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡[8]。臨床有研究顯示，甲氨蝶呤在有效殺死胚胎的同時，不會破壞子宮的正常結(jié)構(gòu)，還可以促進(jìn)病灶充分吸收，即便是使用大量的甲氨蝶呤，也不會對患者造成明顯的不良反應(yīng)[9]。甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合，各自發(fā)揮有效途徑抑制胚胎生長，促進(jìn)宮頸快速軟化、成熟、擴(kuò)張，降低患者機(jī)體中hCG水平[10]。患者用藥1個療程后，進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療，取得的臨床療效更顯著，且有效減少了術(shù)中出血量，改善了患者預(yù)后。本文研究示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中出血量大于200 ml比例、術(shù)后出血量均低于對照組的，住院時間、β-hCG恢復(fù)正常所需時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證實了甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合先期干預(yù)在內(nèi)生型CSP治療中的可行性、有效性，值得作為內(nèi)生型CSP患者首選的治療方法，在臨床中借鑒、參考價值較高。

但是本文仍舊存在一定的不足，例如樣本研究容量較小，研究時限過短等，對結(jié)果一般性有所影響，因此對于甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合先期干預(yù)后實施宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)在內(nèi)生型CSP治療中的長期療效，仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究容量，延長研究時段[11]，為臨床評估甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合先期干預(yù)后實施宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)在內(nèi)生型CSP患者治療中的臨床療效提供更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的參考依據(jù)[12]。

綜上所述，內(nèi)生型CSP患者采納甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合先期干預(yù)后實施宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療，取得的臨床療效顯著，且明顯減少了術(shù)中出血量，安全性更高，臨床值得信賴并進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2019-07-16） （本文編輯：馬竹君）