連續性血液凈化對小兒急性呼吸窘迫綜合征的療效及呼吸動力學的影響研究進展

韋蓉

【摘要】 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是在多種肺內外疾病影響下，出現的急性、彌漫性、炎癥性肺部損傷，患者會出現顯著的肺容積減少、順應性降低及通氣或血流比例失調癥狀，其中兒童屬于疾病的高發人群。小兒急性呼吸窘迫綜合征對患兒呼吸和肺部功能會產生嚴重影響，在臨床治療中對治療的有效性和及時性具有較高的要求。長期以來，國內外研究人員對小兒急性呼吸窘迫綜合征及其治療進行了大量的研究，其中連續性血液凈化治療能夠在治療效果、安全性及呼吸動力學方面發揮顯著的優勢?？偨Y分析國內外小兒急性呼吸窘迫綜合征的相關治療，能夠為其治療方法的完善和優化提供指導，并能夠為后續研究奠定理論和信息基礎。

【關鍵詞】 連續性血液凈化; 小兒急性呼吸窘迫綜合征; 治療效果; 呼吸動力學; 研究進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.078 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）24-0-03

【Abstract】 Acute respiratory distress syndrome（ARDS） is an acute，diffuse，inflammatory lung injury that occurs under the influence of a variety of pulmonary and extrapulmonary diseases.The patients would have significant symptoms of reduced lung volume，decreased compliance and imbalance of ventilation or blood flow.Children are the high-risk group of ARDS.ARDS in children has a serious impact on the respiratory and pulmonary functions of them.It requires high efficiency and timeliness of treatment in clinical treatment.For a long time，researchers at home and abroad have done a lot of research on children with ARDS and its treatment.Among them，continuous blood purification therapy plays a significant role in the treatment effect，safety and respiratory dynamics.By summarizing and analyzing the treatment of pediatric ARDS at home and abroad can provide guidance for the improvement and optimization of its treatment methods and lay a theoretical and information foundation for follow-up research.

【Key words】 Continuous blood purification; Acute respiratory distress syndrome in children; Therapeutic effect; Respiratory dynamics; Research progress

First-authors address：Guangxi Zhuang Autonomous Region Maternal and Child Health Hospital，Nanning 530003，China

急性呼吸窘迫綜合征屬于臨床中較為常見的危急重癥，常常繼發于休克、感染及創傷后，具有發展迅速、病情危急且預后差的特征，對患兒的呼吸功能和生活質量會產生嚴重影響。相關研究人員對小兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床特征、影響因素及治療方法進行了大量的探索和研究，對通氣治療方法等不斷完善[1-3]。連續性血液凈化技術是指連續、緩慢清除水分和溶質的治療方法，相較于傳統的血液透析治療，能更加有效地實現液體平衡，維持血流動力學穩定性，對于改善通氣功能、微循環具有顯著效果，將其應用于小兒急性呼吸窘迫綜合征治療中，能夠發揮顯著的治療效果。

1 小兒急性呼吸窘迫綜合征流行病學及臨床特征研究

1.1 流行病學研究

楊俊[4]研究指出，小兒ARDS的原發性特征和成人不完全一致，成人ARDS常見于膿毒血癥和多發性創傷，小兒ARDS中則是肺炎和膿毒血癥居多，我國的小兒ARDS流行病學研究顯示，肺炎、膿毒血癥及中毒和窒息，分別是原發病的前四位。另外研究指出，ARDS患兒常會發生多個原發病伴發的癥狀，很多患兒在外傷同時還會伴發胃內容物吸入，肺炎可能伴發膿毒血癥[5]。婁志峰等[6]研究指出，小兒ARDS的生存情況會受到原發病、治療措施及機械通氣效果等因素的影響，在實施心肺復蘇后外傷導致的ARDS預后相對較好，而骨髓移植、膿毒血癥導致的則存活率較低。ARDS患兒死亡的主要原因是多器官功能障礙綜合征，而非呼吸衰竭。研究指出，肺表面活性物質治療和小潮氣量治療，是提升患兒存活率的有效措施[7]。

Schouten等[8]研究中對國外小兒ARDS的原發病癥進行調查研究發現，肺炎、膿毒癥、創傷和惡性腫瘤等均數常見的原發病，其中肺炎所占比例達到40%～50%。Karam等研究中對小兒ARDS的疾病過程進行監測發現，生存者的住院時間約在25 d左右，原發病差異會導致住院時間變化，一般實施機械通氣治療的時間在17 d左右，不會受到原發病的顯著影響。同時，調查研究指出，大部分ARDS患兒在發病過程中會出現循環問題，起病前及起病時的低血壓癥狀較為常見，一般在起病24 h后患兒的血壓會逐漸恢復正常，大部分患兒需要使用血管活性藥物治療[9]。

1.2 臨床特征研究

李梅[10]研究中指出，小兒ARDS原發病前兩位分別是肺炎和膿毒癥，這與既往研究結果具有一致性，受到了小兒呼吸道疾病和其他系統感染的影響。兒童由于呼吸道或其他系統感染相關疾病住院的幾率很高，尤其是肺部感染屬于小兒危重病癥的首位，肺炎引發的小兒ARDS占患病率的66%左右。寧鉑濤等[11]研究指出，手術打擊是呼吸窘迫綜合征的原發病，先天性基礎病手術導致的ARDS十分常見，此類患兒基礎條件較差，在手術損傷的影響下，其炎性因子水平發生顯著變化，引發炎癥反應綜合征，進而導致ARDS。

Heidemann等[12]研究指出，小兒ARDS患者相較于成人患者來說，其遠期預后相對較好，在長達4年的跟蹤隨訪當中發現，僅有3例患兒出現復發性勞力性呼吸困難和咳嗽癥狀，有2例胸片檢查出現纖維化表現，研究還指出，患兒的肺功能受到機械通氣治療時吸入氧濃度和平臺壓的顯著影響，在臨床治療中應予以防控。Arduini等[13]研究中對ARDS患兒進行回顧性分析，調查研究發現，存活患兒的體格檢查和胸片檢查均無異常表現，僅有2例輕微肺功能影響，對患兒的身體機能和日常生活并未產生顯著影響。

2 連續性血液凈化治療小兒急性呼吸窘迫綜合征的研究進展

2.1 連續性血液凈化治療小兒急性呼吸窘迫綜合征的生物學基礎

陳瑋研究中指出，連續性血液凈化技術能夠實現不間斷的操作，對患兒的營養、水電解質以及酸堿平衡進行有效調控，實現清除炎性介質的目的，加上新型連續性血液凈化裝置的不斷改進和創新，其通透性得到優化，能實現良好的血流速度和濾過量控制效果，對不同病癥和患者實施針對性治療[14]。熊道學，姜建渝，馮琰研究指出，ARDS發生發展的過程中產生的促炎和抗炎介質大部分存在水溶性，并且其相對分子質量不一致，主要以中、大分子物質為主，絕大部分均能夠被連續性血液凈化清除，從而實現促炎與抗炎作用的平衡，防控病情的發展惡化[15]。凌洪研究中指出，將連續性血液凈化技術應用于小兒ARDS治療中，一方面能夠獲得良好的炎性介質效果，另一方面，超濾能將患兒的肺血管外肺液減少，從而實現有效治療的目的[16]。Chiumello等[17]研究指出，連續性血液凈化技術在小兒ARDS治療中的應用，不僅能夠發揮炎性介質清除效果，還能夠通過誘導低溫控制CO2的生成，從而改善患兒血液和呼吸動力學指標等。

2.2 連續性血液凈化治療小兒急性呼吸窘迫綜合征的效果

徐曉鴻等[18]研究中，對急性呼吸窘迫綜合征患兒使用連續性血液凈化技術治療，對比分析患兒治療前后的臨床指標和血流動力學指標，研究發現，治療后患兒的心率、肺動脈壓和肺動脈鍥壓均恢復正常，同時血流動力學指標得到有力改善，并且治療后患兒的炎性因子水平顯著下降，MEK信號通路被有效抑制，連續性血液凈化治療能夠通過調控白細胞介素、TGFβ水平，以及抑制MEK信號通路，實現治療急性呼吸窘迫綜合征的目的。劉艷秀等[19]研究對急性呼吸窘迫綜合征患兒實施連續性血液凈化治療，治療后患兒的pH值、PaO2及PaCO2和PaO2/FiO2水平均明顯上升，同時血清TNF-α和IL-6水平明顯下降，將連續性血液凈化技術應用于中、重度小兒ARDS治療中，能取得良好的治療效果。

金曉倩等[20]研究中分析了連續性血液凈化技術治療小兒ARDS的有效性，研究發現，治療后患兒的血流動力學指標和相關循環指標均得到顯著優化，另外研究還指出在連續性血液凈化治療的基礎上加用烏司他丁，能夠更加顯著地促進ARDS患兒血氣指標和臨床癥狀的改善，能夠顯著提升治療效果。Williams等[21]研究中分析了連續性血液凈化治療小兒ARDS過程中，不同劑量置換液對治療效果的影響，研究中對比分析常規劑量和高劑量置換液的治療效果，研究結果表明，在連續性血液凈化治療早期，高劑量置換液能夠在改善氧合指標方面發揮更加顯著的效果，但綜合分析治療時間、效果以及安全性指標發現，高劑量置換液并不是完全合理的，需要根據患兒的病情病癥和身體素質合理選取。

2.3 連續性血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸動力學影響

周瑞祥等[22]研究中對比分析常規病因治療和連續性血液凈化治療小兒ARDS的效果，監測患兒治療前后的生化、炎性因子水平以及臨床指標，同時監測患兒的血流和呼吸力學參數變化情況，研究結果表明，實施連續性血液凈化治療患兒的氣道峰壓、氣道平臺壓以及氣道平均壓和有效靜態總順應性下降最為顯著，同時炎性因子水平也顯著降低炎癥因子水平，患兒的預后能夠得到顯著改善。林益虎[23]研究中對小兒ARDS患者分別使用常規對癥治療和連續性血液凈化療法，治療后發現實驗組患兒的血氣指標和呼吸動力學指標改善程度更加明顯，并且患兒生存率更高，連續性血液凈化治療能夠顯著改善ADRS患兒的相關指標，降低死亡風險。

王巖[24]研究中選取醫院的ARDS患兒作為研究對象，對其實施持續血液凈化治療，觀察分析患兒的臨床療效，以及治療前后的APACHEⅡ評分、血流動力學指標和呼吸動力學指標，研究結果表明，持續血液凈化治療小兒ARDS的治療有效率達到87.50%，并且患兒的血流動力學指標以及氣道峰壓和平臺壓等呼吸力學指標，均得到顯著改善，有助于改善患兒的呼吸功能和預后狀況。Luptonsmith等[25]研究中對ARDS患兒實施連續性血液凈化治療，觀測患兒的呼吸動力學指標和預后狀況，研究發現，治療后患兒的呼吸動力學及氧合指標均顯著改善，且預后狀況良好，臨床治療效果顯著。

綜上所述，連續性血液凈化治療能夠有效規避傳統間歇性血液透析治療的不足，實現連續有效的營養支持和水電解質調控，能夠在危機重癥的臨床治療中發揮顯著的效果。使用連續性血液凈化技術治療小兒急性呼吸窘迫綜合征，能夠使患兒的心率、肺動脈壓以及血流動力學指標得到顯著改善，并能夠優化患兒的呼吸動力學指標和炎性因子水平，能夠顯著提升臨床治療效果和安全性。

參考文獻

[1]張英謙，郝京霞，黃波，等.連續性血液凈化在小兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用研究[J].中國全科醫學，2012，15（30）：21-22.

[2]何鐵牛，劉寶.連續性血液凈化在急性呼吸窘迫綜合征中的應用[J].實用醫學雜志，2011，27（4）：706-708.

[3]熊道學，姜建渝，馮琰，等.不同劑量置換液連續性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較[J].中國全科醫學，2016，19（30）：3675-3680.

[4]楊俊.小兒急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診療分析[J].醫學信息，2016，29（35）：274-275.

[5]梁烈冰.小兒、兒童重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合癥的臨床診治（附12例報告分析）[J].醫藥前沿，2013（20）：178.

[6]婁志峰，孫立會.兒童急性呼吸窘迫綜合征預后危險因素分析[J].現代儀器與醫療，2018，10（1）：114-116.

[7]郭曉燕，張海霞，袁麗君，等.小潮氣量通氣聯合肺表面活性物質在新生兒肺外源性急性肺損傷的臨床應用[J].實用醫院臨床雜志，2018（4）：202-205.

[8] Schouten L R，Veltkamp F，Bos A P，et al.Incidence and Mortality of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Critical Care Medicine，2016，44（4）：819-829.

[9] Karam O，Gebistorf F，Wetterslev J，et al.The effect of inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome in children and adults：a Cochrane Systematic Review with trial sequential analysis[J].Anaesthesia，2017，72（1）：106-117.

[10]李梅.小兒急性呼吸窘迫綜合征肺功能變化的臨床研究[J].臨床醫學工程2017，11（4）：493-494.

[11]寧鉑濤，王瑩.感染性急性呼吸窘迫綜合征的再認識[J].中國小兒急救醫學2018，12（4）：258-260.

[12] Heidemann S M，Nair A，Bulut Y，et al.Pathophysiology and Management of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children[J].Pediatric Clinics of North America，2017，64（5）：1017.

[13] Arduini R G.Sepsis-related acute respiratory distress syndrome in children with cancer：the respiratory dynamics of a devastating condition[J].Revista Brasileira De Terapia Intensiva，2016，28（4）：436-443.

[14]陳瑋.連續性血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患者腫瘤壞死因子α和白細胞介素1水平及預后的影響[J].中國醫藥，2018，10（2）：216-219.

[15]熊道學，姜建渝，馮琰，等.不同劑量置換液連續性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較[J].中國全科醫學，2016，19（30）：3675-3680.

[16]凌洪.持續血液凈化聯合糖皮質激素治療重癥胰腺炎并發呼吸窘迫綜合征的臨床效果研究[J].中國現代普通外科進展，2017，20（6）：444-446.

[17] Chiumello D，Chidini G，Calderini E，et al.Respiratory mechanics and lung stress/strain in children with acute respiratory distress syndrome[J].Annals of Intensive Care，2016，6（1）：11.

[18]徐曉鴻，陳家斌，夏銀穩.連續性血液凈化對急性呼吸窘迫綜合癥的療效研究[J].海南醫學院學報，2016，22（1）：41-44.

[19]劉艷秀，瞿長春，汪利華，等.血必凈注射液聯合連續性血液凈化治療中、重度急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].廣西醫科大學學報，2016，33（5）：855-857.

[20]金曉倩，程曉妹，林苗，等.烏司他丁與連續性血液凈化聯用對急性呼吸窘迫綜合征的臨床實效性探究[J].中華全科醫學，2016，14（10）：1780-1782.

[21] Williams V，Angurana S K，Jayashree M，et al.Airway pressure release ventilation in acute respiratory distress syndrome：children are not miniature adults[J].Intensive Care Medicine，2018，12（10）：1-2.

[22]周瑞祥，翁方中，戴偉，等.急性呼吸窘迫綜合征患者血液凈化治療的臨床觀察[J].華中科技大學學報：醫學版，2016，45（6）：665-669.

[23]林益虎.連續性血液凈化治療小兒ARDS療效觀察[J].醫學理論與實踐，2017，30（7）：1018-1019.

[24]王巖.烏司他丁結合持續血液凈化在急性呼吸窘迫綜合征治療中的臨床效果[J].北方藥學，2017，14（3）：151.

[25] Luptonsmith A，Argent A，Rimensberger P，et al.Prone Positioning Improves Ventilation Homogeneity in Children With Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Pediatric Critical Care Medicine：a Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies，2017，18（5）：e229.

（收稿日期：2019-04-01） （本文編輯：張亮亮）