腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效觀察

摘要：目的 探討腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效。方法 選取2012年7月～2017年6月我院收治的112例膽囊結石合并肝外膽管結石患者，按手術方式不同分為開腹組（56例）和微創組（56），開腹組采取常規開腹手術，微創組采取腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，并比較不同組患者手術指標、并發癥發生率和1年復發率。結果 微創組患者術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間均明顯低于開腹組（P<0.05），但兩者手術時間比較差異不顯著（P>0.05）；微創組患者術后并發癥發生率（3.57%vs.14.29 %）明顯低于開腹組（P<0.05）；隨訪1年，微創組患者結石復發率（1.79%vs.10.71 %）顯著低于開腹組（P<0.05）。結論 腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效較好，不僅能減少術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間，同時還能降低術后并發癥和復發率。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結石；肝外膽管結石；臨床療效

隨著大眾生活水平不斷提高以及社會的不斷發展，膽囊結石已成為臨床上一種常見的肝膽疾病，多見于成年人群，常常為膽固醇性結石。文獻報道，膽囊結石誘發因素較多，如高脂飲食、肥胖、妊娠、糖尿病、高脂血癥[1]。相關研究證實，約有10%的膽囊結石患者多合并肝外膽管結石，而該病多與心理壓力、過度勞累和飲食習慣等密切相關。膽囊結石合并肝外膽管結石時常有惡心嘔吐、腹痛、黃疸和高熱等癥狀，嚴重者出現休克，一旦患病需及時采取積極處理，否則較易引發膽囊穿孔，嚴重威脅患者生命安全[2]。早期臨床采用常規開腹膽囊切除、膽道切開取石以及T管引流術治療，治療效果確切，但該手術術式創傷較大、術中出血量多且術后恢復慢，尤其是高危患者耐受性較差，住院時間延長，少數患者還會出現T管相關并發癥。隨著微創技術的迅猛發展，腹腔鏡與膽道鏡被廣泛用于臨床，不僅能確保微創，還能減少并發癥，促進患者早日康復。本研究將腹腔鏡與膽道鏡聯合用于膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床治療，獲得較好的療效，現總結如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2017年6月我院收治的112例膽囊結石合并肝外膽管結石患者，按手術方式不同分為開腹組（56例）和微創組（56）。微創組中男性34例、女性22例，年齡范圍為（30～69）歲，平均年齡為（49.2±3.3）歲，結石直徑為（0.5～1.8）cm，平均直徑為（1.3±0.2）cm，單發結石30例、多發結石26例；常規組中男性28例、女性28例，年齡范圍為（29～68）歲，平均年齡為（49.0±3.5）歲，結石直徑為（0.7～1.9）cm，平均直徑為（1.1±0.4）cm，單發結石27例、多發結石29例。不同組患者一般資料間比較差異不顯著（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有患者均經術前超聲、CT和或者膽道核磁水成像診斷為膽囊結石合并肝外膽管結石，患者及其家屬對本研究均知曉且簽署知情同意書。排除標準：急性膽囊結石發作，伴有循環、呼吸、血液、免疫、泌尿和神經等系統性功能異常，或者同時合并精神和意識障礙等癥狀體征。

1.3 方法

開腹組采取常規開腹手術，具體內容如下：首先實施膽囊切除術，隨后縱行切開膽總管前壁，利用取石鉗將肝外膽管結石取出，并用一次性導尿管生理鹽水沖洗膽道，術中經膽管造影確認未有結石殘留后，置入T管引流。微創組采取腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，具體內容如下：建立氣腹，氣腹壓力約為12-14mmHg，采用四孔法穿刺，將腹腔鏡置入腹腔，在腹腔鏡直視下對膽囊三角進行解剖，充分游離膽囊管、膽囊動脈，并使用可吸收生物夾分別進行鉗夾膽囊管、膽囊動脈并切斷，電鉤距肝臟約5mm從膽囊漿膜下完整剝除，暴露膽總管前壁，在該處用5mm注射器針頭予以穿刺，若有膽汁流出則明確為膽總管，將膽總管縱行切開，從切開處置入膽道鏡，對肝內外膽管進行探查，若膽管結石直徑低于10mm則在膽道鏡下利用網籃取出，若膽管結石直徑在10mm及其以上則先予以取石鉗取石或鈥激光碎石隨后通過網籃取出，或者用一次性導尿管生理鹽水沖洗出細小結石，膽道鏡下再次確認膽結石是否清除干凈，隨后置入T管引流，將膽總管切口間斷縫合。兩組均在手術后（4～8）周經超聲檢查、血生化化驗及T管造影檢查，再次明確膽總管暢通且無結石殘留后拔除T管。

1.4 觀察指標

比較不同組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間。比較不同組患者術后并發癥發生率，并發癥主要包括腹部感染、膽道出血、反流性食管炎和急性胰腺炎。對患者進行為期1年隨訪，比較不同組患者結石復發率。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS19.0進行處理，組間比較使用t和χ2處理，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術指標比較

微創組患者術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間均明顯低于開腹組（P<0.05），但兩者手術時間比較差異不顯著（P>0.05），詳見表1。

2.2 患者術后并發癥發生率比較

微創組患者術后并發癥發生率（3.57%vs.14.29 %）明顯低于開腹組（P<0.05），詳見表2。

2.3 患者結石復發率比較

隨訪1年，微創組結石復發率為1.79%（1/56），開腹組結石復發率為10.71%（6/56），微創組患者結石復發率顯著低于開腹組（χ2=4.846，P=0.028）。

3 討論

膽囊結石合并肝外膽管結石是中老年人群常見的一種結石疾病，臨床癥狀主要為腹痛頻繁發作伴黃疸等，一旦出現淤膽性肝硬化、重癥膽源性胰腺炎和肝衰竭等并發癥，將對患者生活質量和生命健康帶來嚴重影響[3]。手術依然是治療該病的主要方式，尤其是病情復雜且合并其它基礎疾病者療效較好，常規開腹以及微創手術是常用的手術方式。雖然常規開腹手術治療膽囊結石合并肝外膽管結石的療效較佳，但創傷大、并發癥多。大量研究證實，腹腔鏡以及膽道鏡的聯合運用不僅保障了患者對美觀的需求，同時減輕了手術帶來的損傷[4]。與常規手術相比，腹腔鏡聯合膽道鏡手術具有諸多優勢：①手術后創傷輕，術后恢復快，能早日下床，極大減少了手術病程；②通過鏡頭能快速清除結石，減少遺漏；③T管留置后，若有結石殘留仍可通過膽道鏡清除，避免再次手術；④通過膽道鏡能減少膽道系統受損，不會對膽道內環境帶來較大影響，且復發率較低。本研究對常規開腹與腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并肝外膽管結石中的療效進行比較，結果顯示，微創組患者術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間均明顯低于開腹組（P<0.05），但兩者手術時間比較差異不顯著（P>0.05），其可能原因為術者微創技術操作不是特別熟練有關，但微創操作能充分顯露手術視野，手術創傷更小，術中出血量更少，術后恢復更快；微創組患者術后并發癥發生率明顯低于開腹組（P<0.05），其可能原因為微創技術能確保膽道系統完整，減少膽道內環境和鄰近器管生理功能的損傷，進而減少并發癥發生；隨訪1年，微創組患者結石復發率顯著低于開腹組（P<0.05），該結果進一步證實了腹腔鏡聯合膽道鏡對膽囊結石合并肝外膽管結石的效果明顯優于開腹手術。以上結果與嚴駿等[5]結果相類似。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效較好，不僅能減少術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間，同時還能降低術后并發癥和復發率，值得臨床廣泛應用與推廣。

參考文獻：

[1] 鄧沖. 腹腔鏡聯合術中膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效[J]. 中國現代普通外科進展. 2018，21（9）：711-713.

[2] 陳新凱，胡聰，梁暉. 腹腔鏡膽道鏡下保膽取石術治療膽囊結石54例[J]. 中國臨床研究. 2018，31（9）：1190-1193.

[3] 王存生，周樹理，張晉崗，等. 膽囊結石合并肝硬化患者80例行腹腔鏡膽囊切除術的治療回顧[J]. 山西醫藥雜志. 2018，47（21）：2591-2592.

[4] 李恩忠，謝福生，張倩，等. 腹腔鏡手術對膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床作用[J]. 河北醫學. 2018，24（8）：1362-1365.

[5] 嚴駿. 腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床療效觀察[J]. 安徽醫藥. 2017，21（12）：2194-2196.

作者簡介：喬彥軍，男，1975-10 本科 山西省臨汾市 漢 主治醫師 研究方向：膽腸 所在科室： 工作單位：山西省臨汾市第二人民醫院