臨床思維訓練在發熱待查疾病臨床教學中的應用

郭永紅,王俊紅

(西安交通大學第二附屬醫院：A.感染科；內分泌科，陜西 西安 710004)

臨床思維能力是臨床醫生診斷疾病尤其是各種疑難雜癥的基石，臨床思維是建立在大量臨床理論知識的基礎上，結合患者個案特點，去除各種繁蕪的影響因素，得出準確的判斷，從而在此基礎上進行診治[1-2]。在疾病診斷過程中，醫學生臨床思維的訓練和提高貫穿于整個職業生涯，奠定了臨床思維的基礎[3]。通過調查發現醫學類實習生臨床思維能力一般甚至較差[4-5]。如何訓練醫學生養成正確的臨床思維方式一直是困擾臨床教學的難題，在長期的臨床教學實踐中發現結合思維導圖及分析具體個案病例對學生進行縱向及橫向思維培訓，效果顯著，下面就感染科常見疾病發熱待查思維訓練進行分享。

發熱待查是臨床各個科室尤其是感染科的常見疾病，因其病因多樣，可涉及多個科室疾病而診斷困難，常常行多項相關檢查而最終仍無法找到病因，也是最容易發生醫療糾紛的疾病之一。醫生在接診過程中，容易犯兩種錯誤：第一是認為細菌感染可能性最大，各種細菌培養都沒有做就使用抗生素甚至不斷升級至限制級別的抗生素，忽略了其他疾病，造成誤診和漏診；第二種是大包圍式的檢查：不注重查體及詳細的病史詢問，把所有檢查都進行一遍，甚至連診斷方向都沒有就建議患者行PET/CT這樣的二線檢查，花費巨大，最后還是無法做出準確的判讀，浪費了醫療資源和時間，貽誤病情。因此對發熱待查非常有必要進行系統的臨床思維訓練，在感染科遇到發熱待查尤其是伴有肝功能損傷的患者時，運用縱向及橫向思維，利用思維導圖及結合具體病例，從多學科的角度出發判斷，引導學生進行科學和精準思維訓練，其具體過程如下：

1 運用思維導圖建立縱向思維體系

思維導圖是以形象直觀的圖示建立起各個概念之間的聯系，將發散性思考具體化，幫助使用者提高記憶力、激發想像力，使思路清晰化，便于捕捉關鍵信息。通過思維導圖的方式使學生在各知識點間建立直觀的線性聯系，形成一個完整的知識網絡結構，從而培養和拓展系統性的臨床思維能力[6-7]。在臨床診療過程中可按照思維導圖的引導，按圖索驥，通過對不同發熱疾病特點的比較和綜合分析進行正確的診斷治療。經典的發熱待查主要分為兩個階段的診斷：第一階段是利用縱向思維初篩確定大體的診療方向，發熱待查往往見于以下疾病：首先感染性疾病如細菌，病毒，真菌，寄生蟲等，其次腫瘤性疾病及非感染性疾病如自身免疫性疾病，自身炎癥性疾病以及其他疾病(圖1)，診斷時可指導醫學生按照此思路進行比對排查，結合患者臨床最主要癥狀，體征及前期初步檢查結果確定某一方向思維路線；第二階段是針對初篩線索進行定向檢查：例如細菌感染性疾病應重視細菌培養及降鈣素原及原發病灶的尋找，自身免疫性疾病應先排除感染及腫瘤等疾病，根據自身抗體及免疫球蛋白改變，激素或免疫抑制劑治療有效確定，腎綜合征出血熱根據血常規，尿常規，腎功能及臨床表現診斷，發熱伴巨脾考慮黑熱病骨髓應多次檢查，找到利氏曼原蟲即利度小體可診斷，同時必須排除淋巴瘤等血液系統疾病，通過定向檢查確定發熱待查原因，使患者得到及時診斷及治療，籍此建立完善的臨床邏輯思維體系，不斷提高發熱待查診療水平。

2 結合患者案例進行具體分析，形成專科的臨床思維

臨床教師在思維導圖的引導下，對所學疾病進行比較，結合具體病例分析，引導學生建立橫向的專科思維。例如發熱伴有肝功能損害疾病應先初步確定是感染性或非感染性疾病，再結合肝功能特點及患者自身特點確定可能的疾病譜，盡快得到有效的臨床信息，擴展實習生的知識面，建立立體思維模式。臨床中發熱伴有肝功能異常感染性疾病更多見于病毒性疾病，例如傳染性單核細胞增多癥(EB病毒感染)，巨細胞病毒感染及肝炎病毒等，此外，還有布氏桿菌病、肝膿腫(細菌性或阿米巴性)、傷寒，Q熱，鉤端螺旋體病和血行播散性結核等，非感染性疾病多見于淋巴瘤，成人Still’s病，自身免疫性肝炎，藥物性肝炎和朗格漢斯組織細胞增生癥等。其中淋巴瘤因為臨床表現非常復雜，預后差，容易誤診，因此如果發熱伴有肝脾腫大必須首先排除淋巴瘤。確定了大的診療分類后再根據肝功能情況進行具體分析：如果是以轉氨酶ALT/AST升高為主考慮肝細胞損傷為主，其常見病因為：各種病毒導致的

圖1 發熱伴肝功能損傷思維導圖

感染，毒物，藥物，酒精，腫瘤等，自身免疫性疾病，以及遺傳代謝性疾病等，可通過肝炎標志物及疾病相關檢查等判斷，必要時可通過二代基因測序診斷。以膽紅素升高為主要表現應首先鑒別是肝細胞性，肝前性還是肝后性，結合直接膽紅素及間接膽紅素比例判斷，若兩者比例相似多見于肝細胞性黃疸如病毒性肝炎，以間接膽紅素升高為主以肝前性黃疸如溶血多見，而以直接膽紅素升高多為肝后性黃疸，常見于膽道疾病，如膽管/膽總管結石、腫瘤，胰頭及十二指腸壺腹部腫瘤等，需注意上腹部B超/CT，MRCP及ERCP等影像學檢查。嚴重的血流感染除了肝功能損害，常常伴血小板減少和腎功能損害，例如肺炎鏈球菌/肺炎克雷伯菌，沙門氏菌，脆弱類桿菌，大腸埃希菌或鏈球菌等感染。

臨床教學中發現醫學生臨床思維單一及直線，缺乏縱向與橫向知識聯系，常常限于主觀認定為某一疾病就沿此方向進行相關檢查，缺乏對其他學科疾病的考慮及認識。分析其原因：①缺乏臨床逆向思維的培訓。國內的醫學基礎教育是從病因到癥狀、體征、輔助檢查等順序進行正向思維訓練，此學習模式優點在于系統性強，對某單一疾病的認識印象深刻，缺點在于缺乏系統思維[8]，對于不同疾病之間的聯系較弱，容易形成刻板思維或者直線思維，缺乏逆向思維尤其是關于臨床真實病例分析的思維，進入臨床實踐階段，面對非常復雜的疾病表現，學生常常會感覺束手無策，尤其是有相似癥狀、體征的疾病，無法將正向思維轉為為由果推因的逆向思維；②學科專業性限制其思維，導致知識缺陷。目前學科專業性較強、分科過細、專業過窄讓醫生視野受限，越高級別的綜合醫院細分亞專科更甚，臨床診斷常常囿于本專業知識和專科經驗，不考慮其他各學科疾病，一旦認定某一疾病方向就不再考慮其他疾病。對疾病認識和判斷，從多學科的角度出發往往比從單一學科出發更科學。嚴格的學科邊界限制了跨學科、多學科的交叉聯系，導致相關知識缺陷[9]。例如發熱伴有高直接膽紅素血癥的常見病因除了肝外膽汁淤積導致的膽道梗阻：如膽系結石，腫瘤(膽系，胰腺及十二指腸壺腹部)，急慢性胰腺炎，術后膽系狹窄，還應考慮原發性硬化性膽管炎，IgG4胰膽管炎等自身免疫性疾病以及蛔蟲及肝片吸蟲等寄生蟲感染，而肝內膽汁郁積多見于病毒、藥物/毒素，酒精、脂肪肝、免疫相關，膿毒癥/低灌注狀態，但不能忘掉淋巴瘤，浸潤性疾病如淀粉樣變性，結節病，結核等疾病，重癥肝炎與梗阻性黃疸的鑒別要點在于凝血酶原時間及活動度以及臨床癥狀輕重，影像學檢查可以鑒別，而發熱伴鐵蛋白升高多見于血液系統惡性腫瘤，亦可見慢性活動性病毒感染如EBV，CMV等，成人斯蒂爾病等。如果僅限于內科或者外科疾病，可能造成誤診及漏診。

為培養學生的臨床思維能力，針對其醫學思維局限性，在臨床帶教過程中，要注意做到：首先，變正向思維為逆向思維。在臨床實習帶教中應用“問題為引導、典型病例為中心的學導式教學法”，結合具體病例進行多學科分析并展開討論，避免過度檢查及醫療[10-11]。改變傳統的醫學教學模式從基礎到臨床的正向思維，針對知識點設計問題，問題設計遵循由淺入深、由一般到特殊，從而激發學生思考，例如針對傳染性單核細胞增多癥，可設計如下問題：①導致發熱伴肝脾腫大的疾病有哪些？②EB病毒除可導致傳單外，還與哪些疾病相關？③發熱伴皮疹常見哪些疾病，如何鑒別？在實踐中使用結合具體病例讓學生討論分析，老師再進行講述的方法，由此訓練學生的發散思維，將其有關疾病均進行復習。其次，要重視全面問診及查體，包括流行病學史，例如發熱待查伴肝功能異常，患者來自陜北一帶，有牛羊飼養史，應首先排除布氏桿菌病，查體發現淋巴結腫大最好行淋巴結組織病理檢查，有利于判定其良惡性，是壞死性淋巴結炎?淋巴瘤或其他疾病？；此外，是培養系統全面考慮各個學科疾病的思維模式。利用思維導圖從全身各系統疾病綜合考慮，臨床教師引導學生對所學疾病進行橫向比較和把握，使學生更系統、全面地對疾病進行鑒別分析，拓寬分析、解決臨床問題的思路；根據患者具體癥狀、體征及實驗室檢查確定思維方向，確定初步的思維方向，再輔以合理輔助檢查手段，綜合判斷檢查結果，根據治療效果，對最初的判斷進行修正，最終得到正確的診斷，從而使其邏輯思維能力不斷得到訓練和加強。

醫學是實踐性很強的科學，通過縱向及橫向思維模式訓練建立立體網狀的知識體系，厘清思路，克服思維惰性，最后通過各項檢查明確診斷及治療方案，將臨床思維訓練貫穿于臨床實踐活動始終，使學生意識到欲求正確地診斷疾病，必須全面掌握病史加體格檢查，結合實驗室檢查，通過臨床思維的不斷訓練，使學生盡快掌握疾病的診斷從而感受醫學的魅力，才能盡快成為一名優秀的臨床醫生，而對這份職業的熱愛，對未知事物的興趣及探索才是優秀醫生成長的動力源泉。