實驗診斷學綜合實驗教學體系的構建與實踐

周小東，張 紅，李紅松，卜 舒

(成都醫學院 1.檢驗醫學院;2.藥學院;3.基礎醫學院,四川 成都610500)

實驗診斷學是基礎醫學和臨床醫學之間的橋梁課程，應用實驗檢查的結果對疾病進行分析診斷、療效判定和預后觀察，指導臨床工作認識分析疾病，是臨床工作所需的基礎性理論、技能。醫學生完成兩年的基礎學習后，開始學習臨床專業課前最先開設的課程，在被喻為醫學生從基礎進入臨床殿堂的階梯，因此授課質量的好壞，影響到醫學教育的質量水平，教好實驗診斷學對培養現代高素質醫護人才具有重大意義[1]。實驗診斷學的實驗課，通過實踐訓練，培養了動手能力，使學生更好理解實驗診斷的基礎技術的原理和操作方法，把課堂講授的知識與實踐聯系起來。對實驗有了感性認識，分析檢驗結果更能客觀理性，為日后的疾病分析、鑒別診斷、治療預后等臨床工作有不可忽視的重大意義。結合醫療、護理等不同專業的特點，配合虛擬仿真、網絡教學等現代化信息技術發展，改變實驗診斷學課時少，實驗課內容陳舊單一等問題，對實驗診斷學的實驗課進行了綜合實驗教學體系的改革探索，取得較好的效果，就此談談體會。

1 綜合實驗教學體系建設的目標

改進實驗教學的質量，提高實驗教學的內涵，增強學生的綜合素質，加強學生必備的職業素養，為學生今后的持續發展，是每個高校教育者必須解決的課題。醫學院校的綜合實驗，并不是幾個實驗的簡單堆加，或許引入一些新設備、新技術，就謂之綜合性實驗。為此，我們對實驗診斷學的實驗教學進行了改進和創新，重新規劃了臨床、護理等專業的實驗教學體系，認真履行實驗教學內容，使學生能適應工作所需的實踐能力，掌握相關行業的專業職業素質。

2 綜合實驗教學體系的構建

綜合實驗教學體系的構建包括四方面的內容：(1)不同專業的實驗課，(2)虛擬仿真實驗教學，(3)開展網絡教學，(4)建立綜合考核方式。

2．1 不同專業的實驗課

實驗診斷學的實驗課主要開設一些經典的驗證性實驗，將理論課的知識通過實驗進行驗證，使學生把抽象課堂理論轉化具體實驗操作。經過幾次教學改革之后，實驗診斷學的學時大幅度減少，實驗課的學時也相應減少。由于學時有限，不可能開設太多實驗。只能根據各專業特點，選擇適合各專業特點的代表性實驗。通過這種方式深挖潛力，充分利用有限的學時，合理規劃，吸取精華、掌握技能，取得更好的教學效果。

(1)臨床醫學專業：本專業主要是檢查診斷治療疾病，因此給本專業進行實驗課設置必須堅持“理論-實驗-臨床”相結合的原則。根據學科發展變化，調整了實驗安排，刪除“胃液-十二指腸液檢查”，“血細胞觀察”，把這幾個實驗課改為理論課幻燈片形式，開設的實驗課有“血常規”“尿常規”和“糞便隱血實驗”。在血常規的實驗課上，學生親自采血通過實驗測定RBC、WBC、HCT等值，并計算MCV、MCH、MCHC紅細胞三種參數，學生通過實驗了解貧血的形態學分類。教師與此同時總結評價貧血的各種分類法及臨床意義，并適時介紹如果WBC增高、嗜中性粒細胞百分比高多為化膿菌感染，WBC總數高淋巴細胞百分比高多為病毒感染，WBC高并出現大量幼稚細胞可能為白血病。尿常規實驗讓學生留尿進行檢測，抓住學生關心自己的檢測結果，引導為多為患者設身處地考慮。大部分學生尿常規檢測結果正常，個別學生檢測結果異常則為學生保密，課后再為該學生個別分析結果。實驗課時教師同時介紹一些常見病的尿常規檢測結果，如果尿常規出現WBC、RBC多為泌尿路感染、結核、栓塞、結石等，僅出現尿血紅蛋白為溶血性疾病。采用病例分析將實驗結果和臨床診斷結合起來教學，如患者多食多飲、尿常規檢測結果：SG1.035、pH4.0、GLU+++、PRO+++、KET+++,其它檢測指標正常，讓學生分析該檢測結果的病因，并給出最可能的疾病，大多數學生通過分析都能診斷出為糖尿病酮癥酸中毒。糞便隱血實驗，學生親眼看到大便顏色為柏油樣黑便，并通過實際操作檢測出大便隱血實驗結果為陽性，教師講解大便隱血實驗在診斷消化道腫瘤與出血的鑒別意義。通過這個實驗，學生很快就掌握該實驗的意義，并表示這樣非常形象生動，把理論和實踐得到完美結合，避免了單純的死記硬背。

(2)麻醉專業：麻醉專業的工作性質需要扎實的專業技能，熟練地對患者實施麻醉工作。依據專業需求，實驗診斷學開設了“血型鑒定及交叉配血”和“出凝血檢測”兩個實驗。實驗課上，學生采集自己的血液，檢測自己的ABO血型，同時再檢測是否為RH陰性血型，然后在同型血液進行交叉配血。由于是檢測自己的血型，學生普遍熱情高漲，比傳統由教師提供血液標本進行實驗更能取得良好的效果。教師在進行該實驗時，注意運用比較法講解AB0血型和RH血型之間的區別，注意用圖示法講解抗血清檢測血型的原理，注意培養學生的動手能力，特別是采血操作能力，注意講授一些經典典型病例，如交叉配血時發現血型鑒定失誤從而避免醫療事故。出凝血檢測的意義在于確保手術的安全性，某些患有血友病等出凝血障礙等疾病的患者必須適當處置后才能手術。麻醉專業的實驗課要主動實驗與臨床的結合，若患者出現皮膚、黏膜的淤點、淤斑，多為血小板、血管異常，若患者出現關節、深部組織血腫，多為血友病，診斷這些出血性疾病必須經過實驗室的檢查才能最終確定。

(3)護理專業：護理專業直接與患者交道，從患者那里收集標本，采集標本方法的正確與否影響著檢測結果的可靠性，因此護理專業的實驗課著重在于標本的最佳條件獲取。同時，護理專業面對著患者，經常需要解答患者的詢問，如對實驗結果加以解釋。護理專業開設的實驗課有“尿常規”和“便常規”，實驗課前教師先去醫院采集不同疾病患者的尿液、糞便，并妥善保存。尿常規實驗課時，將尿液標本發與學生進行干化學試紙分析，并用顯微鏡觀察。同時教師講解尿液的保存，保存管形、細胞用甲醛，保存尿糖、尿蛋白用甲苯，保存尿17羥或17酮類固醇激素用鹽酸。學生在實驗課檢測到這些指標，同時又學到這些標本的保存，取得事半功倍的效果。便常規實驗，首先讓學生觀察不同疾病患者的糞便，然后再用顯微鏡觀察。細菌痢疾患者糞便外觀為膿性，顯微鏡下可見大量WBC；梗阻黃疸患者糞便外觀為白陶土色；肛裂痔瘡患者糞便外觀為鮮血便；阿米巴痢疾患者糞便為膿血便，顯微鏡下可見RBC、WBC。通過實驗，學生觀察了不同疾病的大便顏色，并在顯微鏡下觀察了糞便的有形成分，學生普遍反映這樣實驗更能生動有趣，激發興趣，實驗課把書本理論與臨床實踐有機地結合起來。

2．2 虛擬仿真實驗教學

虛擬仿真實驗教學是一種新興的教學方法，克服了傳統實驗教學的種種限制與不足，為實驗教學搭建了廣闊的新平臺。利用虛擬仿真實驗平臺，進行實驗診斷學的實驗教學，為學生提供自主、開放、交互的實驗環境，具有不可替代明顯的優勢[2]。

2．2．1虛擬仿真實驗的特點

①自主學習、靈活多樣

虛擬仿真實驗為學生提供了全天候全開放的網絡實驗平臺，學生可根據自己的時間來合理選擇安排實驗，自主學習，充分發揮了學生學習的主觀能動性。學生在學完理論課之后，進行虛擬實驗練習，實現虛實結合、以虛補實。學生通過多次反復的虛擬實驗，強化所學的知識，把理論和實踐有機地結合起來，起到融會貫通的作用[3]。

工業廢渣-礦渣是冶煉生鐵時從高爐中排放出的造渣熔體，其主要活性成分是氧化鈣、氧化鋁和氧化硅。由于高爐礦渣使熔融體急冷，玻璃體含量一般高達80%以上，使礦渣有較好的潛在膠凝性。水泥-礦渣二元體系的水化反應一般是，水泥熟料中的C3S首先水化，形成的氫氧化鈣對礦渣中的玻璃體起激發作用。根據水泥化學常用術語表達C、S、A、F、CH和H分別表示CaO、SiO2、Al2O3、Fe2O3、Ca(OH)2和H2O，水泥-礦渣的水化反應可近似表達為

②節約成本、生物安全

傳統實驗教學存在昂貴的實驗成本，大型實驗儀器的價格，不斷上漲的試劑費用，都制約著實驗項目的開設。一些實驗存在著致病微生物的感染，動物咬傷、藥物中毒等不確定因素。通過虛擬仿真實驗平臺為學生搭建了一個安全、無毒害、無風險、可調控的是實驗平臺，避免一些具有潛在的危險性因素，一些日常難以開展的大型或具有危險因素的實驗，用虛擬實驗來替代[4]。

2．2．2虛擬仿真實驗的具體實驗

實驗診斷學開設的虛擬仿真實驗包括12個實驗，如表1所示。每個實驗包括目的、原理、視頻、操作、思考五個模塊。學生進入虛擬仿真實驗平臺，點擊進入每個實驗，首先出現在屏幕上的第一模塊就是實驗目的，讓學生了解這個實驗的目的，包括實驗用途、臨床意義，如骨髓細胞形態檢測，對診斷白血病等血液系統疾病的意義。第二個模塊是原理，通過原理介紹把一些比較復雜的實驗原理做了講解說明，如α-地中海貧血基因檢測，學生通過實驗原理的動畫演示，結合教科書的文字說明，就能形象生動理解的該實驗原理。第三個模塊是視頻，虛擬實驗平臺里有每個實驗操作的錄像、配音，這些錄像配音都是在本實驗室錄像整理得來，包括一些容易出現實驗操作錯誤的錄像。學生在觀看實驗視頻的每個步驟細節，具有身臨其境的效果，從而更快地掌握該儀器的使用。第四個模塊是操作，該模塊是虛擬仿真實驗最重要的一環，學生進入該模塊時類似游戲關卡，選擇正確的實驗耗材、設備，操作方法，實驗操作才能繼續下去。當學生選擇錯誤操作命令時，系統會給予提示，如果繼續堅持錯誤選擇，最后實驗結果將給出錯誤的結果。為了提高實驗效果，學生可反復多次重復實驗，這樣大大地提高了效果和質量。在此基礎上，平臺還提供了自由發揮的空間，學生自行選擇耗材、設備、實驗進度，自己摸索完成實驗，以提高學生對實驗的宏觀認識和整體思路。第五個模塊是思考，學生完成虛擬實驗后，平臺根據實驗操作情況從試題庫中選擇問題，讓學生回顧實驗的操作要點和關鍵知識，促進對實驗目的、原理、意義重新認識和進一步的思考。如：①白帶常規檢測，采集標本時氣溫過高過低會導致哪些異常結果？②輕中重度糖尿病的生化檢測有何區別，如何選擇經濟、有效的檢測指標[5]？

表1 虛擬仿真實驗項目

2．3 開展網絡教學

隨著教育信息技術不斷前進，人們越來越習慣于基于網絡的學習。青年學生幾乎每人都擁有電腦、手機等網絡現代化通訊工具，這為學生在網絡環境下學習，參與實驗診斷學的實驗課建設，師生之間的思維智慧交流，提供廣闊現實可行的平臺[6]。

2．3．1實驗微視頻

利用成都醫學院的網絡教學綜合平臺，學生參與實驗微視頻的制作，使實驗教學從接受型轉變為探究型。在自愿參與的基礎上，學生在真實實驗操作時，可用手機或攝像機多角度全過程拍攝實驗操作，制成一個AVI格式的視頻。然后利用繪聲繪影等軟件進行后期處理，包括素材剪輯、畫面編輯、添加特效、添加字幕、配音處理、完善片頭片尾、生成視頻文件[7,8]。當學生實驗操作失誤時，也依然照常拍攝下來，并在字幕配音上指出實驗操作的錯誤之處。微視頻制作完畢后，上傳網絡教學綜合平臺，授課教師根據微視頻的質量分類篩選，將優秀的微視頻共享于平臺之中，并對制作學生給予表揚。實驗微視頻不是實驗操作的簡單記錄回放，而是對實驗操作的深加工藝術創作。促進學生對實驗的理論方法的理解掌握，規范實驗操作習慣，避免過去的實驗過程可能犯的錯誤。制作實驗微視頻，給學生提供了新的動手動腦機會，學生既是實驗過程的主體，又是實驗過程的設計者，是傳統實驗教學的拓展和延伸[9]。

2．3．2Blog教學

Blog教學是一種新的教與學方式，教師與學生利用新興網絡技術，以文字、圖片等形式，把教學心得、工作感悟、學習實錄等上傳發表，超越時空的局限性，使隱性的個人知識顯性化，為大家所共享。在Blog這個平臺上，淡化了教師的主導角色，而成為參與者，教師與學生可平等交流、溝通、探討。教師可將自己搜索、篩選、積累的知識資源，分享給學生；學生也可大膽表達自己的觀點見解，使學生擁有更多的交流評價的機會，讓所有學生都有所得有所獲。學生在學習中遇到疑難問題，可用手機拍攝下來即時上傳網絡，通過網上閱片大家一起進行分析研究探討。如觀察骨髓涂片、血液涂片，把臨床少見的病種，不典型易混淆的細胞，分享在Blog平臺上，一起進行研究討論。通過這種方式，加強了對血細胞正常形態、血細胞分類、白血病細胞、病理性血細胞等的辨認能力[10]。教師和學生，在以后的學習工作中，遇到一些疑難的實驗診斷檢測報告，也可拍攝后上傳Blog平臺，大家分析研究，這樣突破了時間、場地、人員、儀器的限制，使更廣泛的人員參與進來，創造出更寬廣、互動性實時性更強學習平臺，通過分析討論加強了鑒別診斷疾病的能力。

2．4 建立綜合考核方式

實驗課的考核是實驗效果的重要標志，作為一個合格的醫務工作者，除了有豐富的理論知識，還應具備扎實的動手能力。因此不斷改革實驗課的考核方法，摸索出一套科學合理行之有效的考核方式。

2．4．1教考分離

實驗診斷學實驗課的授課和實驗考試分離開來，真正實施教考分離，督促教師授課質量、學生提高實驗技能，為保證教學質量，實驗課教師要求有中級和副高以上學歷。考試是對教學質量的最終評價，是教學過程的一個重要環節，是對智力、知識、能力、品德等綜合測定。對實驗課進行考試，使學生既重視理論學習，又注重實踐操作，避免過去那種重理論輕實踐的現象，單純死記硬背理論知識，長期出現高分低能的不良現象。

2．4．2成績構成

實驗課的考核成績包括四部分：平時考核、實驗報告、操作考試、結果分析，成績分別占20%、30%、20%、30%。平時考核包括上課紀律、學習態度、遲到早退等；實驗報告包括實驗報告的書寫、實驗結果分析等；操作考試選擇一個真實實驗進行操作，考核學生的操作情況、步驟安排，并給予評分；結果分析是對考試數據進行分析，考核學生實驗結果的科學性、規范性、研究性、探索性。對實驗成績這樣綜合評定，使實驗考核更加科學有效，促使學生在將來的臨床工作中對實驗診斷結果有更感性深入的認識，準確開具分析實驗檢測結果。

2．5 三個探索

實驗診斷學的實驗考試，還可做以下的幾方面的探索：①在線測試與實驗考核的結合，在網絡教學綜合平臺上，建立實驗診斷學的實驗技能考試題庫，提供給學生在線練習和和模擬考試；②定期舉辦實驗技能競賽活動，各專業學生自愿的基礎上，參加實驗技能競賽，通過初賽、復賽、決賽三個環節，競賽選拔出優秀個人和團隊，并給予表揚獎勵；③見習培訓，臨床護理專業學生畢業后，基本都去各醫院各臨床科室工作，對實驗診斷學一般只有停留在課堂學習、實驗課等，可專門安排學生去醫院的檢驗科實地見習，大致了解檢驗工作的具體流程，包括臨檢、免疫、生化、微生物、PCR等各實驗室，標本的采集、檢測、實驗報告的形成，檢驗科主管技師向學生講解怎樣看懂、分析實驗室檢測結果。學生將來會開化驗單，能看懂檢測結果，用得塌實、用得放心。

3 問卷調查

近三年對臨床、護理、麻醉等專業的實驗診斷學實驗教學，實施綜合實驗教學體系，取得一定的成果。在考試結束后，對學生采用問卷調查，當場發放當場回收的方式，聽取學生對該課的評價。到目前為止，發放問卷調查2317份，回收2304份，回收有效率是99.44%。問卷調查結果具體如表2所示，絕大部分學生認為實驗診斷學的綜合實驗教學體系能增強學習興趣、增強動手能力、增強自信等有利作用[11]。問卷調查末尾，設置了補充意見欄，讓學生自己填寫意見，幾乎所有的學生都表示該體系占用太多時間，影響了其它學科的學習，相當多的學生表示并不希望在其它實驗課程中推廣。從調查問卷可見，綜合實驗教學體系具有很多優點，得到廣大學生的贊同，應該堅持并推廣，但應控制住“量”，不能過“多”，否則會影響其它學科的正常教學。

表2 學生對綜合實驗教學體系的評價與反饋表[n=2304，人數(百分比%)]

4 結束語

為了適應時代的發展，培養21世紀的高素質人才，我校嘗試對實驗診斷學的實驗課進行改革，建立起綜合實驗教學體系。將傳統經典實驗，新理論新方法有機地結合起來，相互配合、相互支撐、相互滲透，不斷修改完善，才能適應社會發展時代進步的需求。實驗診斷學運用現代的實驗手段將患者的血尿糞等進行檢測，以此診斷患者的病情，判定療效預后。該課是臨床醫學、護理、麻醉等專業的必修課，是培養合格醫護人員應有的基本技能。時代在不斷進步，實驗診斷學也在飛速發展，從傳統的三大常規，涌現出很多新技術、新項目、新指標。這就要求實驗診斷學也應與時俱進，打好傳統實驗的基本功上，緊扣醫院檢驗科的發展，用虛擬實驗、網絡教學的現代化教學手段，把這些新技術、新項目、新指標教授給學生，因專業、因地、因時施教。通過建立綜合實驗教學體系，強化技能培訓、優化教學手段，培養學生的大局觀念，實驗的每一步驟如何設計操作、相關技術，使學生的思路不再局限于教科書，而是擴展開來。應用網絡技術，自己制作實驗視頻及時答疑討論，提高學生的動手動腦能力。綜上所述，通過綜合實驗教學體系，克服了傳統實驗的不足，充分應用現代教學手段，適應了實驗診斷學的發展，建立起一種全新的實驗教學模式，培養高素質的醫護人才打下良好的基礎，提高學生的綜合素質，推動了醫學教育事業的進步發展。