食管癌根治術患者預防術后譫妄發生中右美托咪定的應用及其有效性分析

聶海英，趙曉紅，辛 華

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

據臨床數據統計顯示，術后譫妄的發生率越來越高，特別是在大手術中發生率高達50%以上[1]。術后譫妄的發生會增加患者術后死亡的概率，導致患者住院時間延長、認知功能不全以及醫療費用增加等不良情況的發生，為患者以及其家庭帶來非常大的壓力，增加社會負擔[2]。目前臨床對于術后發生譫妄的機制并不明確，已有大量研究證實動脈栓塞、高齡、并發認知障礙以及既往有譫妄史是其危險因素[3]。食管癌根治術會增加患者術后譫妄的發生率，手術操作過程、術后并發癥以及相關藥物的使用情況可能是導致患者出現術后譫妄的主要原因[4]。右美托咪定屬于臨床常用鎮痛鎮靜類藥物，是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，在不抑制患者呼吸的前提下，有效抵抗譫妄的發生[5]。本研究通過分析在食管癌根治術中右美托咪定的使用對患者術后譫妄發生情況的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年12月我院收治的食管癌患者100例，按照數字表法將其隨機分為兩組，各50例。對照組男性29例，女性21例；年齡43-78歲，平均年齡(61.4±2.1)歲；體質量指數18.7-24.3 kg/m2，平均體質量指數(22.7±2.1)kg/m2。研究組男性30例，女性20例；年齡42-76歲，平均年齡(61.5±2.2)歲；體質量指數18.8-24.4 kg/m2，平均體質量指數(22.5±2.4)kg/m2，在年齡、性別以及體質量指數方面兩組患者之間差異不明顯(P>0.05)，一般資料有可比性，本次研究是在獲得醫院倫理委員會批準的前提下開展。納入標準：(1)經臨床診斷確診為食管癌，且需接受食管癌根治術治療；(2)患者無心臟病、高血壓、糖尿病等影響本次研究的疾病；(3)患者無心臟手術史；(4)患者對本次研究知情并同意。排除標準：(1)患者存在肝腎功能異常情況；(2)患者伴有嚴重肺部疾病；(3)患者術前已確診為帕金森、腦卒中后遺癥或癡呆癥；(4)患者長期服用精神類藥物；(5)患者存在心臟傳導阻滯情況。

1.2 方法

1.2.1對照組患者不接受右美托咪定鎮靜處理，具體操作如下：術前為患者肌肉注射鹽酸戊乙奎醚(國藥準字：H20051948，成都力思特制藥股份有限公司)0.5 mg，在患者進入手術室后，為患者開通靜脈通路，橈動脈穿刺置管，對患者平均動脈壓、進行持續監測，靜脈注射0.01-0.02 mgkg咪達唑侖(國藥準字：H19990027，江蘇恩華藥業股份有限公司)，0.4-0.6 μg/kg舒芬太尼(國藥準字：H20054172，宜昌人福藥業有限責任公司)，0.6-1.0 mg.kg羅庫溴銨(國藥準字：H20123188，浙江仙琚制藥股份有限公司)，0.3 mg/kg依托咪酯(國藥準字：H32022379，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，進行麻醉誘導，在確保患者麻醉誘導效果滿意后進行器官插管，為患者建立機械通氣，潮氣量設置，雙肺10 ml/kg，單肺8 ml/kg，患者呼吸次數控制在每分鐘10-15次左右，氧吸入濃度為40%-100%，氧流量為每分鐘1.0-1.5 L，在完成插管后，經右鎖骨行下靜脈置管，對患者中心靜脈壓以及心排量進行監測，逆向置管經右頸內靜脈，位于頸內靜脈球部將導管的尖端，對患者頸內靜脈血壓以及頸內靜脈血氧飽和度進行監測，維持麻醉使用1-2 mg/(kg·h)丙泊酚(國藥準字：H20031358，北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)，2-4 μg/(kg·h)瑞芬太尼(國藥準字：H20030199，宜昌人福藥業有限責任公司)，以及0.06-0.12 mg/(kg·h)順苯磺阿曲庫銨(國藥準字：H20090198，浙江仙琚制藥股份有限公司)，在手術期間密切關注患者生命體征變化情況，確保患者波動情況控制在20%以內。

1.2.2研究組患者在對照組基礎上應用右美托咪定進行鎮痛干預，靜脈泵入右美托咪定(國藥準字H20130093，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，負荷量0.5 μg/kg，將其控制在10 min左右泵注完畢，然后使用維持劑量為0.3 μg/(kg·h)，在手術期間持續泵注，在手術結束前30 min停止。麻醉誘導時間是在右美托咪定負荷量泵注結束后進行。對照組患者同期注入同等量的濃度為0.9%的氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

對兩組患者麻醉誘導前以及術后3天心率、平均動脈壓、頸內靜脈血氧分壓以及頸內靜脈血氧飽和度進行檢測，抽取頸內靜脈球部血液，檢測患者頸內靜脈血氧分壓以及頸內靜脈血氧飽和度。檢測兩組患者血清內星形膠質細胞S-100p蛋白(S-100β)以及神經元特異性烯醇化酶水平，采用酶聯免疫吸附法進行檢測。對兩組患者相關指標進行記錄，主要包含患者麻醉后監測治療室觀察時間(PACU)、機械通氣時間、入組重癥監護室(ICU)時間以及患者住院時間等。對兩組患者譫妄發生情況進行記錄，采用重癥監護病房意識障礙評估法(CAM-ICU)[6]對患者譫妄發生情況進行評估，患者在術后3天Ramsa評分<4分為譫妄發生評估標準，針對Ramsa評分≥4分者作為譫妄陰性，Ramsa評分評分<4分者為譫妄陽性，并根據評估結果計算譫妄發生率，記錄患者譫妄持續時長。對兩組患者并發癥發生情況進行記錄，主要記錄項目有低血壓、竇室心動過緩以及再次氣管插管，低血壓評估標準：患者收縮壓低于90 mmHg，竇室心動過緩評估標準：心率每分鐘次數低于55次。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心率、平均動脈壓、頸內靜脈血氧分壓、頸內靜脈血氧飽和度分析

研究組頸內靜脈血氧分壓以及頸內靜脈血氧飽和度高于對照組(P<0.05)，研究組心率、平均動脈壓與對照組無明顯差異(P>0.05)，具體見表1。

表1 心率、平均動脈壓、頸內靜脈血壓分壓、頸內靜脈血氧飽和度對比

注：與本組麻醉誘導前相比，aP<0.05；與相同時間對照組相比，bP<0.05。

2.2 神經元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白水平分析

研究組神經元特異性烯醇化酶、S-100β低于對照組(P<0.05)，具體見表2。

表2 神經元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白水平對比

注：與本組麻醉誘導前相比，aP<0.05。

2.3 其他相關指標分析

研究組麻醉時間、手術時間、機械通氣時間、PACU入住時間、ICU入住時間以及住院時間與對照組無明顯差異(P>0.05)，具體見表3。

2.4 譫妄發生率以及持續時間分析

研究組譫妄發生率低于對照組(P<0.05)，研究組譫妄持續時間與對照組無明顯差異(P>0.05)，具體見表4。

2.5 并發癥分析

研究組低血壓、竇室心動過緩以及再次氣管插管等并發癥與對照組無明顯差異(P>0.05)，具體見表5。

表3 相關指標對比

表4 譫妄發生率及持續時間對比(例，

表5 并發癥對比

3 討論

譫妄屬于急性腦病綜合征，在大手術后比較常見，大腦皮層功能障礙是該病癥的主要病理基礎，以注意力缺陷、知覺紊亂、意識水平低下以及睡眠-覺醒周期紊亂等為主要臨床特征，對患者術后生活質量造成嚴重影響[7]。在胸科手術中單肺通氣得到廣泛應用，患者通氣/血流比會因為這種非生理的通氣方式而出現失衡，進而導致肺內分流量增加，導致低氧血癥的發生，影響機體生理平衡[8]。目前已有大量研究證實，早期認知水平下降與低腦氧飽和度的出現有著密切聯系[9]。此次研究逆向在右頸內靜脈置管，使導管尖端位于頸內靜脈球部水平，此處不含有靜脈回流血液，是對患者全腦氧供需平衡的最佳監測點，此處血氧飽和度的正常水平應在55%-75%之間，腦供血不足時，該水平會低于正常值[10]。本次研究結果顯示，在術后3天，對照組患者頸內血氧飽和度仍低于55%，這一結果說明，對照組患者出現腦供血不足情況。

神經元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白是目前臨床常用的診斷和預測患者腦損傷情況的血清指標[11]。在正常人體內，S-100β蛋白的含量非常少，相對比較難以被檢測到，當S-100β蛋白水平較低時對于神經損傷可以起到修復作用，但是當濃度達到一定水平時便會出現神經毒性，對于腦細胞凋亡起到誘導作用[1]。因此當S-100β蛋白水平升高時會加重腦組織損傷，而腦組織損傷又會增加S-100β蛋白的含量[12]。因此可以通過對S-100β蛋白水平監測的方式，了解患者腦組織損傷情況。神經元特異性烯醇化酶在健康人體內含量非常低，在腦細胞損傷后，促進神經元特異性烯醇化酶的釋放，進而導致血液循環中神經元特異性烯醇化酶含量增加，因此對神經元特異性烯醇化酶水平監測，可以了解患者腦細胞損傷情況[13]。此次研究結果顯示，術后患者神經元特異性烯醇化酶以及S-100β蛋白含量均出現不同程度的上升，且研究組低于對照組(P<0.05)，這一結果說明，在手術期間兩組患者腦組織均出現不同程度損傷，但相比研究組損傷程度較小。

右美托咪定是一種α2腎上腺素激動劑，具有高選擇性，對于兒茶酚胺的釋放起到抑制作用，對神經系統α2受體產生激動作用，從而達到鎮痛、鎮靜的作用[14]。此次研究結果顯示，在食管癌根治術患者手術期間使用右美托咪定進行鎮痛干預，可以降低患者術后譫妄的發生概率。右美托咪定在產生鎮痛鎮靜效果的同時，對于患者呼吸情況并不會造成抑制，進而降低腦組織缺氧的發生，而這一作用可能是患者術后譫妄發生率降低的原因所在[15]。此次研究，對兩組患者并發癥發生情況進行分析，結果顯示，研究組患者并未出現明顯增加，這一結果說明右美托咪定具有非常高的安全性。

綜上所述，在接受食管癌根治術治療的患者手術過程中，使用右美托咪定可以有效降低患者譫妄的發生率，降低腦組織耗氧量，減少腦組織損傷可能是該藥物的主要作用機制。