腹腔鏡治療子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠影響因素分析

楊春紅

[摘要] 目的 分析影響子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術后妊娠的因素。方法 根據回顧性分析方法，方便選取2014年5月—2017年4月在該院就診的60例子宮內膜異位合并不孕癥患者作為研究對象。統計患者術后2年妊娠情況，并根據多因素回歸分析總結影響患者術后妊娠的原因。 結果 術后2年，患者臨床妊娠35例，妊娠率為58.33%;其中26例為自然妊娠，占43.33%。經logistic回歸分析顯示，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術后用藥、術后是否接受輔助生殖技術是影響患者術后能否妊娠的主要原因。 結論 對于子宮內膜異位癥合并不孕患者來說，腹腔鏡術后還存在多種影響妊娠的因素，因而要更加客觀的判斷生殖預后。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術;子宮內膜異位癥;不孕癥;影響因素

[中圖分類號] R713.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（c）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the factors affecting pregnancy after laparoscopic surgery in patients with endometriosis and infertility. Methods According to the retrospective analysis method， 60 patients with endometriosis and infertility who were treated in our hospital from May 2014 to April 2017 were convenient studied. The patient's 2 years postoperative pregnancy was counted， and the causes of postoperative pregnancy were summarized based on multivariate regression analysis. Results 2 years after operation， the patient had 35 cases of pregnancy， and the pregnancy rate was 58.33%. Among them， 26 cases were natural pregnancy， accounting for 43.33%. Logistic regression analysis showed that age， whether with uterine adenomyosis， stage of disease， postoperative medication， and whether or not to receive assisted reproductive technology after surgery were the main reasons that affected the postoperative pregnancy. Conclusion For patients with endometriosis and infertility， there are many factors affecting pregnancy after laparoscopic surgery， so it is necessary to judge reproductive prognosis more objectively.

[Key words] Laparoscopic surgery; Endometriosis; Infertility; Influencing factors

子宮內膜異位癥（EMT）的發生與種植學說、化生內膜及免疫防御功能缺陷、遺傳因素都有密切的關系，作為一種婦科常見病，EMT最典型的癥狀就是痛經、月經周期紊亂，常伴有不孕等情況，嚴重影響患者生活和生殖。腹腔鏡手術可有效去除病灶，但因多種因素影響，術后患者能否順利妊娠還受到很多限制[1]。該組研究以2014年5月—2017年4月在該院就診的60例EMT合并不孕癥患者為例，探討腹腔鏡術后影響患者妊娠的因素，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

據回顧性分析方法，方便選取該院就診的60例子宮內膜異位合并不孕癥患者作為研究對象。60例患者中年齡最大的40歲，年齡最小的23歲，平均（31.45±8.73）歲，病程在3個月～5年，平均（3.54±2.07）年，不孕年限在1～10年，平均（5.77±3.24）歲。納入標準：①符合臨床上提出關于子宮內膜異位癥的診療標準[2];②在性生活正常未避孕條件下超過1年未孕者;③女方排卵正常，男方無生殖問題者。排除標準：①存在手術禁忌者;②伴侶生育障礙者;③明確有其他不孕因素者;④失訪者。該組研究由患者本人或其家屬簽署同意書，將患者基線資料納入統計學處理得到差異無統計學意義（P>0.05），可比較。

1.2? 方法

所有患者均行腹腔鏡手術，手術時間以月經干凈后3～7 d。入室后，行氣管插管全麻，取患者截石位，給予常規消毒鋪巾。于臍部下緣作一小切口，置入氣腹針，沖入CO2氣體保持12～14 mmHg的腹壓;退出氣腹針，置入腹腔鏡，在鏡下觀察患者子宮及附件情況，并于左右下腹各作一個小切口，分別置入5 mm、10 mm套管。針對存在盆腔粘連的，要及時分離粘連的組織;針對存在卵巢囊腫的要在鏡下實施腫瘤剔除手術;對于異位病灶處于腹膜或卵巢部位的，切除或電凝異位病灶。術中要充分保證子宮、卵巢及輸卵管的形態和功能，行輸卵管通液確保輸卵管的通暢。完成手術后要用生理鹽水對腹腔進行沖洗，術畢退出腹腔鏡，常規關閉切口，術后給予常規預防感染治療[3]。

手術后根據子宮內膜病灶分期結果，I、II期者恢復月經后可開始監測體溫和卵泡發育情況，指導患者性生活時間;III、IV期的與術后2～3 d開始肌注3.75 mg伯恩諾康（批準文號：國藥準字H20093809），每28 d注射1次，共注射3次。后根據I、II期操作指導患者性生活時間[4]。

1.3? 觀察指標

隨訪2年，統計患者臨床妊娠情況，觀察自然妊娠例數。同時，對患者2年內性生活情況、術后是否實施生殖技術干預、術后是否用藥等信息進行調查，觀察影響EMT合并不孕癥患者腹腔鏡術后妊娠的因素。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對該組所收集的數據結果進行分析處理，對數據進行描述和非參數檢驗及Logistic回歸分析，顯著性檢驗水平α=0.05。

2? 結果

2.1? 患者術后妊娠情況

術后2年，患者臨床妊娠35例，妊娠率為58.33%;其中26例為自然妊娠，占43.33%。

2.2? 影響患者術后妊娠的原因分析

經logistic回歸分析顯示，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術后是否用藥、術后是否接受輔助生殖技術是影響患者術后能否妊娠的主要原因，見表1。

3? 討論

EMT簡單來說就是子宮內膜在子宮外面生長和發育，因部位的不同，患者表現出來的體征也就有所差異。當EMT發生在卵巢上，就會形成卵巢囊腫，導致患者出現卵巢占位性病變、經期改變、痛經、排卵障礙等;當EMT發生在盆腔，就形成盆腔子宮內膜異位癥，導致患者出現盆腔占位性病變、輸卵管不通等情況。前面說到，痛經是EMT的典型表現，主要是進行性加重的痛經，有的患者還會伴有盆腔的疼痛、性交痛等情況[5]。不孕是EMT最嚴重的并發癥，很多患者都是因不孕而入院檢查發現疾病，目前，臨床上尚無對EMT引起不孕的機制和原因有一個統一的標準，但多數研究證實，EMT的發生導致子宮、輸卵管及卵巢等生殖器官與周圍組織粘連，導致卵泡不能正常的排出、精子不能順利到達輸卵管壺腹部，受精卵不能順利到達子宮，從而表現為不孕。另外，內分泌失調、子宮內膜異位引起子宮功能障礙、影響胚胎種植等也與不孕有著密不可分的關系[6]。

對于子宮內膜異位癥的治療，主要有藥物保守治療和手術根除病灶治療兩種方式。首先，藥物治療常用的主要是促性腺激素釋放激素激動劑反加治療、孕激素拮抗劑治療、抗炎治療和免疫調節治療。藥物治療有一定的效果，但往往不夠理想，因此手術治療受到廣泛關注[7]。手術治療包括保守性手術和半保守性手術、根治性手術3種，保守性手術的主要原則是切除病灶、分離粘連、重建生殖器官功能，主要針對年輕、疾病早期和有生育要求的患者;半保守性手術是指保留卵巢功能的手術，主要針對無生育需求、病情較重需要切除子宮的年輕患者;根治性手術，即切除子宮、雙附件及盆腔內所有異位內膜病灶，適用于年齡大、病情嚴重者。該次研究中腹腔鏡手術為保守性治療方式，經腹腔打孔的方式，置入高清儀器以顯示腹腔內的情況;打孔的方式對患者的損傷小，利于術后的恢復，同時，腹腔鏡治療幾乎是在封閉的環境下進行手術，減少了腹腔內臟器接觸外界的機會，從而降低術后感染等并發癥的發生。另外，腹腔鏡手術時間短，術中出血量少，對于患者的影響小，患者術后一般僅需3～4 d的時間即可出院，且腹部瘢痕小，不影響美觀[8]。該組研究結果顯示，術后2年，患者臨床妊娠35例，妊娠率為58.33%;其中26例為自然妊娠，占43.33%。這可能是因為，腹腔鏡手術的創傷小，術后恢復快，對患者的生理、病理及性生活質量影響不大;再加上腹腔鏡手術術后留疤較小，術中避免了對多個組織器官的損傷，術后可快速消除相關癥狀，徹底切除了異位病灶，更減少了對生殖器官的影響，從而促進患者妊娠。梁秀文[8]對接受腹腔鏡輸卵管妊娠手術的98例患者為例進行分析，結果顯示，98例腹腔鏡手術均獲成功，保留輸卵管手術術后再妊娠率高達84.0%，無嚴重并發癥發生。再次證明，腹腔鏡的創傷小，對患者術后妊娠情況影響少，可作為輸卵管妊娠首選的手術方式。

對于部分EMT患者而言，引起不孕的原因不僅僅是EMT單獨作用，還可能受到多種因素影響，因此即使手術切除異位病灶也有可能無法順利妊娠。該組研究結果顯示，經logistic回歸分析顯示，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術后是否用藥、術后是否接受輔助生殖技術是影響患者術后能否妊娠的主要原因。這說明，EMT合并不孕癥患者術后妊娠還受到多種因素的影響和共同作用。首先，就年齡因素來說，年齡越小的妊娠率越高。這可能是因為年齡越大的患者子宮功能、卵巢功能等有削弱情況，尤其是35歲以后，女性的生育能力下降最為明顯，卵子的數量越少，質量越差，再加上年齡越大生育的風險也越大，有的患者術后即使能成功妊娠，也有可能因多種因素導致胎停、流產、胎兒質量下降等。盡管目前臨床上尚無對女性晚生育年齡上的確切定義，但35歲以上因年齡在增長導致的不孕率升高，這主要與卵子數量、質量下降有關。以是否合并子宮肌腺病來說，研究顯示合并存在子宮肌腺病者術后妊娠率更低，這可能是因為子宮肌腺病導致內膜腺體和間質浸潤到了正常的肌層，隨之導致肌層細胞代償性的肥大和增生，從而影響胚胎植入過程，導致胚胎不能正常著床。高艷等[9]指出，子宮肌腺病會導致子宮結合帶結構及功能異常、子宮內膜容受性相關分子表達異常、內分泌免疫功能異常，從而引起不孕。這也證實了子宮肌腺病與不孕之間有重要的聯系。同時，病情分期不同對術后妊娠也有影響，分期越低的也就是病情較輕的患者術后妊娠率越高，這可能是因為I、II期患者異位病灶的大小、浸潤深度對卵巢、子宮及輸卵管的影響更小，粘連的范圍和程度更輕，在經腹腔鏡手術處理后，生育能力顯著改善。術后是否用藥也在一定程度上影響著患者妊娠情況，本組有患者術后應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a） ，這種藥物可促進機體內釋放激素激素，幫助改善患者內分泌代謝，改善子宮內環境，從而促使異位內膜停止活動。尤麗芳[10]針對收治的205例接受腹腔鏡手術治療的EMT患者為例，觀察應用GnRH-a治療對妊娠率的影響。結果顯示，應用GnRH-a治療的患者妊娠率高達78.9%顯著高于未使用GnRH-a治療組47.6%（P<0.05）。再次證明，腹腔鏡聯合GnRH-a治療子宮內膜異位癥療效滿意，對提高患者術后妊娠率有顯著的效果。最后，很多患者術后長時間不孕會選擇生殖輔助技術，生殖輔助技術的實施可提高顯著提高患者的妊娠率，采取多種方式促進妊娠，效果明顯[11]。

綜上所述，對于子宮內膜異位癥合并不孕患者來說，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術后是否用藥、術后是否接受輔助生殖技術是影響患者術后能否妊娠的主要原因，對此，要更加客觀的判斷生殖預后。

[參考文獻]

[1]? 吳能秀，謝熙，劉超斌，等.腹腔鏡手術治療盆腔內子宮內膜異位癥合并不孕癥術后自然妊娠相關分析[J].福建醫科大學學報，2017，51（5）：326-329.

[2]? 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診治指南[J].中華婦產科雜志，2015，25（3）：161-169.

[3]? 侯文杰，徐建英，王芳，等.子宮內膜異位癥合并不孕癥患者術后自然妊娠率的影響因素分析[J].中國現代醫學雜志，2017，27（12）：112-115.

[4]? 趙寧，雷勇.子宮內膜異位癥不孕患者雙鏡術后妊娠的相關因素分析[J].重慶醫學，2018，47（27）：3517-3520.

[5]? 劉淑琴.子宮內膜異位癥合并不孕癥患者腹腔鏡手術后妊娠情況及其影響因素[J].山東醫藥，2016，56（4）：71-72.

[6]? 李仕珍，鄧曉惠.盆腔子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠相關因素分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2017， 36（4）：291-294.

[7]? 趙磐琳，龐春元.子宮內膜異位癥不孕病人腹腔鏡術后妊娠的影響因素分析[J].蚌埠醫學院學報，2017，42（6）：781-783.

[8]? 梁秀文，季新梅.腹腔鏡治療子宮內膜異位癥合并不孕癥的療效及影響術后妊娠的因素[J].醫學臨床研究，2017，34（4）：711-714.

[9]? 高艷，宋靜慧.子宮腺肌病及其不孕相關因素[J].國際婦產科學雜志， 2014，23（6）：624-627.

[10]? 尤麗芳. 腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內膜異位癥療效的比較研究[J].中國微創外科雜志， 2015，15（4）：1119-1121.

[11]? 權麗麗，曲麗霞.子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的相關危險因素分析[J].中國衛生統計，2015，32（1）：86-87.

（收稿日期：2019-02-22）