全民健康覆蓋視角下農(nóng)村貧困人群醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療救助研究

鄭明慧 蔣俊男 項(xiàng) 莉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢 430030）

2010年，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)各國(guó)開(kāi)展全民健康覆蓋（Universal Health Coverage,UHC），即所有人都應(yīng)獲得他們需要的衛(wèi)生服務(wù)，且無(wú)遭受經(jīng)濟(jì)損失或陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)[1]。其關(guān)鍵問(wèn)題是解決弱勢(shì)群體和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的健康問(wèn)題。我國(guó)農(nóng)村是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，存在不少困難群眾。加上醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象加重，尤以貧困農(nóng)民最為突出[2]。2017年2月28日，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，2016年我國(guó)農(nóng)村貧困人口為4335萬(wàn)人[3]，農(nóng)村貧困問(wèn)題和因病致貧返貧現(xiàn)象不容忽視。

一直以來(lái)，醫(yī)療救助制度被認(rèn)為是健康保障的“最后防線”，是防止困難群眾因病致貧和因病返貧的重要制度設(shè)計(jì)，是現(xiàn)代社會(huì)反貧困和貧困治理不可或缺的重要組成部分[4,5]。但是由于健康狀況和經(jīng)濟(jì)原因，作為常規(guī)救助對(duì)象的貧困人群，其醫(yī)療服務(wù)需求和普通人群可能存在較大差異，不從其醫(yī)療服務(wù)需求出發(fā)的醫(yī)療救助政策可能對(duì)這部分人群的減貧效果有限。貧困人群的醫(yī)療服務(wù)需求和救助現(xiàn)狀亟待研究。本研究從UHC視角對(duì)湖北省A市農(nóng)村貧困人群住院服務(wù)需求和救助情況進(jìn)行分析，為完善醫(yī)療救助政策提供依據(jù)。

1 方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)機(jī)構(gòu)調(diào)查獲得A地經(jīng)濟(jì)水平、補(bǔ)償基本政策、大病醫(yī)療救助基金、救助政策及實(shí)施情況。通過(guò)新農(nóng)合和大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)獲得2014-2016年該地區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)報(bào)表。通過(guò)民政系統(tǒng)獲得2014-2016年當(dāng)?shù)氐捅Ｈ藛T醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫(kù)和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。從中提取住院費(fèi)用、醫(yī)保補(bǔ)償、救助金額、自付費(fèi)用等變量。

1.2 數(shù)據(jù)分析

WHO在《2010世界衛(wèi)生報(bào)告--衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路》中提出，UHC應(yīng)該包括服務(wù)覆蓋和費(fèi)用覆蓋。本研究基于這兩個(gè)維度，對(duì)城鄉(xiāng)低保人員醫(yī)療救助情況進(jìn)行分析。其中服務(wù)覆蓋指標(biāo)為救助對(duì)象保險(xiǎn)目錄外費(fèi)用占比；費(fèi)用覆蓋指標(biāo)包括救助金額占醫(yī)療總費(fèi)用比例、自負(fù)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例等。

本文將農(nóng)村貧困人口界定為農(nóng)村低保和農(nóng)村五保（農(nóng)村低收入人群），即常規(guī)救助對(duì)象，具體身份屬性以當(dāng)?shù)孛裾到y(tǒng)資料為準(zhǔn)。本研究采用描述性研究對(duì)基本情況進(jìn)行描述，運(yùn)用T檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)對(duì)貧困人群和全人群住院醫(yī)療服務(wù)需求以及保障水平進(jìn)行比較。同時(shí)，收集當(dāng)?shù)刎毨Щ颊吆腿巳鹤≡杭膊≡\斷前十的疾病類型及其占總就診次數(shù)的比例，分析貧困患者的疾病特點(diǎn)。采用Excel 2016對(duì)數(shù)據(jù)匯總整理、Stata1 2.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 湖北省A地醫(yī)療救助政策

當(dāng)?shù)孛裾扇】h級(jí)統(tǒng)籌,對(duì)貧困人群按費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)療救助（見(jiàn)表1）。其中救助目錄和當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合目錄保持一致。當(dāng)?shù)孛裾槍?duì)貧困人群的醫(yī)療費(fèi)用采取分段救助，不超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按70%救助。同時(shí)設(shè)置救助封頂線，最高為2萬(wàn)元。縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的貧困戶可以進(jìn)行醫(yī)中救助，在患者出院時(shí)實(shí)時(shí)結(jié)算；對(duì)于縣外就醫(yī)的患者進(jìn)行醫(yī)后救助，患者出院后提供相關(guān)材料，工作人員審核后再進(jìn)行救助。

2.2 服務(wù)覆蓋

A地2014年農(nóng)村貧困患者的醫(yī)保目錄外費(fèi)用占自付費(fèi)用的53.51%，2016年該比例增長(zhǎng)到64.22%，同時(shí)間段全人群目錄外費(fèi)用占比為35.91%。在2014-2016年三年內(nèi)，和全人群相比，貧困人口的目錄外費(fèi)用占比更高（見(jiàn)圖1）。

2.3 費(fèi)用覆蓋

2014-2016年該地區(qū)貧困人群的醫(yī)療保障比例逐漸上升，自付費(fèi)用逐漸下降，由2014年的1497元下降到2016年的1171元。2016年該地農(nóng)村貧困人口的次均住院總費(fèi)用為5302元，略高于全人群（4962元）。其中醫(yī)保補(bǔ)償金額占比為63.05%，明顯高于全人群（50.67%）。加上救助，2016年農(nóng)村貧困人群的次均自付費(fèi)用為1171元，約占全人群自付費(fèi)用的一半（2417元）（見(jiàn)表2）。

表1 2016年A地醫(yī)療救助政策

2016年縣外就診的貧困人群的次均住院總費(fèi)用高達(dá)53647元，是縣內(nèi)住院的10倍以上。住院總費(fèi)用中醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例為30.45%，遠(yuǎn)高于縣內(nèi)住院患者（7.91%）。縣外住院患者的自付費(fèi)用較高，為22976元，自付費(fèi)用占比為42.83%，遠(yuǎn)超過(guò)縣內(nèi)就醫(yī)的貧困患者（14.08%）。兩組患者醫(yī)保目錄外費(fèi)用占自付費(fèi)用比例均超過(guò)50%，縣外也是顯著高于縣內(nèi)（見(jiàn)表3）。

2.4 疾病構(gòu)成分析

該地區(qū)2016年貧困人群住院占比最高的疾病為尿毒癥，為7.79%。惡性腫瘤住院占比為4.93%，排名第二。與之相比，全人群的惡性腫瘤住院占比為1.39%，排名第九（見(jiàn)表4）。貧困人群和全人群住院疾病構(gòu)成比存在較大差異。

3 討論

3.1 農(nóng)村貧困住院患者醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比較高

本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口的自付費(fèi)用中，醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比超過(guò)一半。這與當(dāng)?shù)氐木戎哂嘘P(guān)。當(dāng)?shù)鼐戎秶窒抻诋?dāng)?shù)氐幕踞t(yī)保目錄，并未擴(kuò)展服務(wù)包范圍。而農(nóng)村貧困住院患者由于疾病分布特點(diǎn)，很多藥品均不屬于報(bào)銷目錄。A地的醫(yī)保報(bào)銷比和醫(yī)療救助比例均較高，但是這部分目錄外的費(fèi)用仍然無(wú)法被醫(yī)療救助所覆蓋。隨著各地區(qū)逐漸對(duì)貧困人群取消醫(yī)療救助起付線、提高救助比例和封頂線[6,7]，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療救助比逐漸增加，但是對(duì)于貧困人群來(lái)說(shuō)，醫(yī)保目錄外費(fèi)用仍然是不可忽視的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖1 2014-2016年A地農(nóng)村貧困居民醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比

表2 A地2014-2016年農(nóng)村貧困居民和全人群醫(yī)療救助情況

表3 A地2016年農(nóng)村貧困居民縣內(nèi)縣外住院衛(wèi)生服務(wù)需求及救助情況

3.2 農(nóng)村貧困人口縣外就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重

本研究發(fā)現(xiàn)，和全人群相比，合規(guī)合理的縣外就診患者其總醫(yī)療費(fèi)用明顯高于縣內(nèi)就醫(yī)。這是因?yàn)椋旱谝唬h外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都是地市級(jí)和省會(huì)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用水平較高。第二，與貧困人群疾病特點(diǎn)有關(guān)，貧困人群健康狀況較差，尿毒癥、惡性腫瘤、腦梗塞等重大疾病患者較多。卓鳳娟等學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，貧困居民的主要衛(wèi)生問(wèn)題為大病，占比高達(dá)12.45%[8]。這類疾病病情復(fù)雜，且費(fèi)用水平更高[9]。

表4 A地2016年農(nóng)村貧困居民和全人群住院疾病診斷排名及占比

但在高昂的醫(yī)療總費(fèi)用水平下，由于目錄外費(fèi)用不能報(bào)銷，縣內(nèi)縣外就醫(yī)的醫(yī)療救助政策也并無(wú)差異，因此縣外就醫(yī)患者的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。縣外就醫(yī)貧困患者的自付費(fèi)用高達(dá)22976元，而當(dāng)?shù)?016年農(nóng)村居民可支配收入僅為15462元，貧困患者的家庭收入更低，這對(duì)貧困患者造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時(shí)，與縣內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)中救助不同，由于信息系統(tǒng)限制，救助對(duì)象到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)行醫(yī)后救助。需要通過(guò)個(gè)人申請(qǐng)、調(diào)查審核、公示等一系列繁瑣、耗時(shí)的程序才能獲得醫(yī)療救助。這部分患者需要預(yù)先墊付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者貧困的家庭狀況帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)，導(dǎo)致部分救助對(duì)象尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的貧困人口因難以及時(shí)獲得救助而延誤病情或放棄治療。除此之外，縣外就醫(yī)患者還需要承擔(dān)交通、食宿以及家屬照料帶來(lái)的誤工損失等費(fèi)用，進(jìn)一步增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 針對(duì)貧困人群拓寬醫(yī)療救助目錄

醫(yī)療救助是政府對(duì)因患病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力診治的貧困人群，實(shí)施專項(xiàng)幫助和資金資助的一種醫(yī)療保障制度[10]。其具有鮮明的社會(huì)政策托底屬性，承擔(dān)貧困人群醫(yī)療費(fèi)用“兜底”的功能[11]。地方政府應(yīng)該在提高救助比例的基礎(chǔ)上，適當(dāng)拓寬醫(yī)療救助范圍，組織專家對(duì)貧困患者醫(yī)保目錄外費(fèi)用進(jìn)行合理認(rèn)定。對(duì)于合理使用的醫(yī)保目錄外費(fèi)用按照目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

4.2 提高自付費(fèi)用較高患者醫(yī)療救助比例

針對(duì)農(nóng)村貧困人群縣外就診負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的現(xiàn)象，各地醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療救助需實(shí)施精細(xì)化管理。可以參照大病保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法，實(shí)施階梯化醫(yī)療救助比例，自付費(fèi)用越高，救助比例越高，對(duì)經(jīng)社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷后自付費(fèi)用較高的這部分貧困患者提高醫(yī)療救助比例，探索提高醫(yī)療救助封頂線，實(shí)施精準(zhǔn)救助。同時(shí)提高縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平，通過(guò)分級(jí)診療減少患者縣外就醫(yī)比例，從而降低患者負(fù)擔(dān)。

4.3 實(shí)施醫(yī)療救助縣外就診直接結(jié)算

建議簡(jiǎn)化縣外就診的醫(yī)療救助相關(guān)手續(xù)，依托醫(yī)保異地就醫(yī)平臺(tái)，優(yōu)化救助流程，提高救助效率。可以在患者與省內(nèi)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省內(nèi)）結(jié)算過(guò)程中，將醫(yī)保系統(tǒng)和民政救助系統(tǒng)相互鏈接，動(dòng)態(tài)管理救助對(duì)象信息，患者直接結(jié)算自付費(fèi)用，免除患者墊付醫(yī)療救助資金[12]。