蘇格蘭醫療服務與社會服務整合改革述評

尚用馨 王 震

（1中國社會科學院大學 北京 102488；2中國社會科學院經濟研究所 北京 100836）

2014年英國蘇格蘭地區議會通過的“聯合工作法案”，從立法的高度正式提出了醫療服務與社會服務整合的實施方案。從其實施內容看，蘇格蘭地區“社會服務”（social care）的含義與我國的“老年照料”或“養老服務”有很大程度的重合，特別是在老齡化逐漸加深的背景下，社會服務的主要內容還是養老服務。

筆者所在的研究團隊自2016年以來兩次訪問蘇格蘭地區，對當地國民健康服務(簡稱NHS）管理部門、社區代表、社區醫生以及養老機構進行訪談。基于實地調研資料與一手政策文件，本文從實施背景、改革框架、機構整合、治理結構等方面對蘇格蘭地區的“醫養結合”進行介紹，以期對我國相關政策實踐提供借鑒。

1 改革背景

蘇格蘭地區“全民公費醫療”的醫療保障制度和較為完善的社會工作體系與中國的情況有著不小的差別，但在“醫養結合”的問題上，其改革背景與我國相似。一方面，日益嚴重的人口老齡化導致了照護服務需求的結構性變化。與年輕人相比，老年人更加需要長期照護服務，因意外情況入院的可能性也更高，從而對照護體系提出了更高的要求。但另一方面，醫療服務與社會服務分屬不同的行政部門管理，醫養分割供給的照護體系無法回應公眾愈發復雜多樣的照護需求。

2017年，蘇格蘭地區的542萬總人口中有近20%為65歲以上的老年人，蘇格蘭政府預計這一比例到2035年還將會增加至25%。伴隨老年人口比重上升的是急診入院率與延遲出院率的上升。通常情況下，在NHS體系看病就醫首先需要預約個人的全科醫生（GP），通過全科醫生轉診才能夠去醫院接受醫療服務，這種以全科醫生作為“守門人”的制度安排對于醫療費用的控制起到了一定作用。然而，隨著不通過全科醫生轉診而直接急診入院就醫的人數上升，大量的醫療資源被轉移到這部分預期之外的住院服務上，給本就緊縮的財政帶來更大的壓力。此外，由于NHS全民公費醫療的特性，個人一旦入院治療，即可不必自掏腰包，而如果出院之后仍需要接受長期照護服務，則主要由個人負擔社會服務的費用。在社會服務的供應無法與醫療服務良好銜接的情況下，病人的選擇就是延遲出院。這就導致了一些大醫院的“壓床”現象，造成醫療資源的浪費。

上述問題可以通過更加融合的醫養服務得以緩解。醫養服務的融合有助于照護服務的重心從治療轉向預防、從機構轉向社區，而這正是蘇格蘭地區推行“醫養結合”改革的長期目標①蘇格蘭政府在2011年發布“2020愿景”，代表了此后各類照護服務改革的長期目標——到2020年前能讓每一個蘇格蘭人在居家的環境中擁有更加健康與長壽的生活，在社區就能接受到所需服務，減少不必要的入院治療。。

蘇格蘭地區對于醫療服務與社會服務整合的改革實踐可追溯到1999年成立的“地方醫療服務聯合體”（Local Health Care Cooperative），但這一自愿成立的組織并不具有法律上的強制力，2004年被“社區衛生合作伙伴”（Community Health Partnership）取代，但后者也只是NHS的下屬委員會，也不具備足夠的權威以實現真正意義上的服務整合。相較于前些年的改革，2014年的“醫養結合”改革更加大刀闊斧，其核心在于以機構整合推動服務整合，充分調動起醫療服務與社會服務資源，為公眾提供更加合意的照護服務。

2 改革核心：以機構整合推動服務整合

2.1 打破分割供給的局面

醫療服務與社會服務分割供給的背后是部門分割，蘇格蘭地區2014年發起的改革正是致力于從根本上改變醫養服務分割的組織結構。如表1所示，兩類服務的提供模式有著諸多不同。

蘇格蘭地區的醫療服務由NHS負責，整個醫療體系通過NHS董事會（NHS Boards）直接向蘇格蘭政府和議會負責，面向全體公民提供普惠性的醫療服務，包括初級保健、專科服務、急診服務等服務內容。NHS董事會包含8個全國董事會和14個地區董事會，前者對于醫療人才培養、全國信息共享、遠程醫療建設等適合進行全國統籌的事項進行管理，后者負責各管轄區域內的醫療服務的規劃與提供。蘇格蘭政府基于全國資源分配委員會（NRAC）制定的分配公式，綜合考量各個醫療統籌區的人口特點及其他屬性，將資金劃撥至14個地方董事會。值得一提的是，NHS每年大約有130億英鎊的預算，始終是蘇格蘭政府支出中占比最大的一部分。因此，與其他部門相比，NHS無疑是公共服務體系中的強勢部門。

不同于醫療服務，社會服務由32個地方議會（Councils/Local Authorities）按照行政區劃為界限分別進行管理。盡管也會從中央獲取一部分撥款，但地方議會并不直接對中央負責，而是擁有一定的地方自治權，可以自己征稅，直接對地方選民負責。更重要的區別在于，社會服務并不像NHS提供的醫療服務一樣具有普惠性，而是一種補余式的福利，只對那些基于家計調查（means-test）的結果判定具有接受照護資格的弱勢群體（包括老年人、殘疾人、兒童、精神疾病患者等）提供服務，幫助他們能在家庭和社區獨立生活。此外，地方議會已經將很大一部分服務外包給營利或者非營利的私人部門提供，自己直接提供的服務只占小部分，而醫療服務中則只有很少一部分交由私人部門提供。最后，在組織文化方面，社會服務更具有人文社科的特點。上述各項差異為兩類服務的整合與兩大部門的聯合工作帶來了障礙。

表1 英國蘇格蘭地區醫療服務與社會服務對比

2.2 設立聯合委員會

2014年頒布的“聯合工作法案”要求NHS董事會與地方議會聯合工作，根據地方實際情況從“法人實體”（Body Corporate）與“領導機構”（Lead Agency）兩種聯合工作的模式中選擇其一，擬定整合計劃并成立聯合委員會。整合服務的范圍至少包括面向成年人的社會服務、初級醫療保健、社區衛生服務以及與急診相關的部分醫院服務，由聯合委員會對整合服務進行統一的治理、規劃與資源配置。32個地方議會與14個NHS董事會共成立了31個聯合委員會，相當于每個地方議會所管轄的行政區對應一個新成立的聯合委員會。

除高地（Highland）之外的31個地方議會全部選擇了法人實體模式，和所在區域的NHS董事會聯合成立“聯合董事會”（Integration Joint Board，后文簡稱IJB）。IJB作為地方政府的實體機構，必須任命一個主席和一個副主席，分別來自NHS董事會和地方議會，董事會中具有投票權的成員也需要一半來自NHS董事會，另一半來自地方議會，這體現出對于雙方聯合責任的強調，而非僅僅體現NHS作為強勢部門的主導作用。根據聯合工作法案的規定，NHS董事會與地方議會把與整合服務相關的決策權以及資源全部委托給IJB，后者再聯合醫養服務的各個利益方擬定出符合改革長期目標的服務提供計劃。對各個利益方的聯合體現在IJB非投票成員的構成上，包括了私人部門的服務提供者代表、一線工作者（例如全科醫生、社工、護工等）代表、服務使用者與非正式照護者的代表等，這些成員會成立一個“戰略規劃小組”，共同討論制定出服務提供的方案。為了更好地對社區層面的需求進行評估，考慮地方差異性，IJB還被要求把負責的行政區至少再劃分為兩個子地區（localities）。方案通過后，IJB再委派NHS董事會和地方議會按照方案中的規定提供醫療服務與社會服務。

只有高地的地方議會選擇了領導機構模式，沒有成立新的合作實體，而是與高地的NHS董事會互相委派整合服務的決策權與資源，最終結果是面向成年人的社會服務與醫療服務全部由NHS董事會負責，而兒童服務的責任全部移交給地方議會。因此，NHS董事會成為針對成年人的整合服務的領導機構，而地方議會成為針對兒童的整合服務的領導機構。事實上，早在2012年4月份，1500名社會服務的職工與9000萬英鎊資金都轉交給高地的NHS董事會負責，而250個負責兒童醫療的職工以及800萬英鎊的資金都轉移給了高地的議會。根據聯合工作法案規定，選擇領導機構模式的地區需要成立“聯合監督委員會”（簡稱IJMC），委員會成員由領導機構之外的其他合作機構的代表構成，對整合的進展進行監督并提出建議，但是不能推翻領導機構的決策。相比于法人實體模式，領導機構體現出了更高的資源整合程度，其他地區的NHS董事會與地方議會也可隨著改革的推進在整合計劃中改選此種模式。

2.3 當前進展與挑戰

所有聯合委員會自2016年4月起都投入運營，并且在2017年7月出版了第一份年度績效報告，改革取得初步成效。蘇格蘭審計署的最新報告顯示，當前已經有將近90億英鎊的資金由整合委員會統一管理，其中近7成的資金來自NHS，超過3成的資金來自于地方議會，體現出資源統籌方面相對于此前歷次改革所取得的實質性進步。根據蘇格蘭政府的衛生與社會服務綜合部長在2018年底所做的NHS年度報告，整合改革使得2017-2018年度延遲出院的床日數減少了6%，計劃外急診入院的床日數減少了2.4%，可視作服務重心轉移的證據。

蘇格蘭地區之所以成立聯合委員會，主要是希望通過一個相對獨立于NHS董事會和地方議會的機構，更有效地聯合起醫療服務與社會服務相關的組織與個人，共同制定服務提供的方案。這種整合包括對各類資源的統籌規劃，涉及到制定人力與資金預算的長期規劃、構建連接各個部門服務數據的統一平臺等后續工作。然而，整合計劃的執行面臨著組織層面的阻礙。IJB的投票成員全部來自NHS董事會與地方議會，相當于其成員“編制”還保留在原單位，這使得IJB某種程度上依舊是“虛體”，人員構成并不穩定，難有足夠的權威與獨立性，進而很難真正委托乃至領導NHS董事會與地方議會按照新模式聯合提供服務。因而，在實際操作中，還有許多細節大有可為。例如，醫療服務與社會服務的跨行業職工進行合作，如何克服理念上的分歧？制定聯合預算方案時，如何克服NHS董事會和地方議會不一致的預算時點？構建統一的數據平臺時，如何應對部門間數據格式的不統一以及基層部門的不配合？蘇格蘭地區仍然在探索這些問題的解決方案。

3 對中國的啟示

蘇格蘭地區醫療服務與社會服務的整合改革仍在進行之中，我們目前很難稱其為一個成功案例，但其選擇的改革取向以及應對挑戰的一系列舉措，可供我國在推動“醫養結”合時借鑒。

3.1 打破行政壁壘、實現相關部門的有機合作是“醫養結合”的關鍵

機構整合是蘇格蘭地區2014年聯合工作法案的核心，旨在將負責醫療服務與社會服務的行政部門聯合到同一個平臺上共同決策與聯合領導，制定出服務提供的新方案。蘇格蘭地區的實踐表明，機構整合面臨著來自組織層面的多重挑戰，并非一朝一夕能夠完成的簡單調整，而是需要在試點實踐中總結經驗教訓，完善相關法案，逐步培養起部門合作的文化。我國長期照護保險制度的建設為醫保、衛生、民政等部門的深入合作提供了契機，也是“醫養結合”中不可或缺的環節，未來應該進一步總結與推廣試點經驗。

3.2 資源的科學配置與有序轉移是“醫養結合”的基礎

蘇格蘭地區的聯合工作改革很強調資金、人力與信息等資源的共享與整合，這為“醫養結合”奠定了堅實基礎。但需要注意的是，這種資源的融合絕非簡單地把醫療資源直接劃撥給社會服務，例如用醫療的錢辦養老。資金的轉移需要依托嚴謹的預算設計與對資金使用效率的后續評估，這其中固然有醫療資金向社會服務的傾斜，但此舉的最終目的是借助短期的資金轉移帶動照護格局的革新，實現從機構向社區、從治療向預防的重心轉移，長期來看能夠節省醫療資源。對我國而言，醫保部門應當積極聯合其他部門，共同探討資源配置的方案。與此同時，醫保部門也應進一步提升治理能力，以防范醫保基金支付中可能存在的風險。

3.3 實現照護服務的連續性是“醫養結合”的實質

在過去的公共服務體系中，醫療服務與社會服務通常是由兩個部門分別規劃與提供。而老齡化程度的加深使得越來越多的人口需要的是連續性的服務，即能夠在同一個窗口獲取自己所需要的醫療服務與社會服務，這也就意味著分割供給的模式將不再有效率且不可持續。事實上，這也代表了公共服務治理格局的國際性趨勢轉變，整合性服務已經越來越為各國所推崇的模式。從這一意義而言，蘇格蘭地區以服務整合為主線的改革實踐為我們提供了可供參考的案例，其在改革中體現出的充分調動起全社會的可用資源，形成社會共識與改革合力的做法尤其值得我們思考。由于照護體系的區別，不同國家和地區的具體做法會有所區別，但“醫養結合”作為一種手段，其根本目標是相通的，即回應老齡化時代人們對于照護需求發生的結構性變動，堅持以人為本，為公眾提供更具連續性的醫療服務與社會服務。