蘇州市基本醫保與醫療救助一體化建設實踐

顧亞斌 郭心潔

（1蘇州市醫療保障局 蘇州 215006；2《中國醫療保險》雜志社 北京 100013）

蘇州是實施社會醫療保險與社會醫療救助一體化管理最早的城市。在十幾年的實踐探索中，形成了一套由參保補助、實時救助、專項救助組成的，與基本醫保、大病保險精準對接的一體化管理體制和運行機制，收到了“1+1＞2”的實效，成為蘇州參保群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續的一項制度和機制創新。

蘇州市基本醫保與醫療救助一體化建設原由市人社局負責。2019年1月，隨著蘇州市醫療保障局的成立，原來由市人社局負責的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險及醫療救助相關職責由市醫療保障局承擔。

1 “一體化”的背景和部署

蘇州實施基本醫療保險與醫療救助一體化管理具有必然性。可以說，既是城鄉綜合配套改革、統籌協調發展大勢的產物，是順勢而為，同時也是蘇州市政府的決策部署。

2004年，蘇州市開始實施社會醫療救助制度。當時的管理體制是，勞動和社會保障部門負責醫療保險參保人員的醫療救助工作，民政、衛生、總工會和殘聯分別對各自管理的救助對象開展醫療救助。在實際操作中，參加醫療保險的救助對象可在看病就醫時享受社保經辦機構提供的實時醫療救助，凡達到醫療救助標準的，其救助待遇與醫保待遇可在醫院實現“一口式”結算。而由其他部門管理的救助對象則需要拿著醫療費發票到相應的部門進行報銷，既不方便，也顯得不公平，更不符合綜合配套改革、統籌協調發展的要求。

2007年10月，市政府出臺《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號），通過政府規章的形式，提出實現城鄉各類人群社會基本醫療保險全覆蓋。與此同時，文件還提出將分散在各部門的醫療救助資源納入到社會保障部門統一管理。根據這個文件的要求，蘇州于2008年在全國率先實施基本醫療保險與醫療救助一體化管理，將分散在民政、衛生、殘聯、總工會的醫療救助資源進行整合，統一由社會保障部門管理。2009年4月，市政府出臺《蘇州市城鄉一體化發展綜合配套改革就業和社會保障實施意見》，明確提出在全市實施醫保覆蓋范圍、保障項目、待遇標準、醫療救助、管理體制“五統一”。這個文件的發布，進一步堅定和加快了蘇州實施基本醫療保險與醫療救助一體化管理的信心和步伐。2017年11月，市政府頒布《蘇州市社會醫療救助辦法（修訂稿）》（蘇府規字〔2017〕6號），標志著醫療救助制度進一步完善。如將低保、低保邊緣、殘疾人、孤兒、困難群眾等五類人群納入保費補助、實時救助范圍；加大了救助力度，如五類人群在定點救助醫療機構就醫時，除享受基本醫保待遇外，免收診療費，居民醫保參保人員超過年度支付上限的住院自負費用救助95%，等等。

2 “一體化”的內容和目標

蘇州市基本醫保與醫療救助“一體化”涵蓋保障范圍、經辦服務和具體操作的各個環節，體現了全過程、全方位的“一體化”工作目標。

2.1 覆蓋范圍一體化

蘇州市醫療救助體系秉持“統籌城鄉、覆蓋全員”的理念，醫療救助對象的范圍與醫療保險參保范圍相一致。隨著醫療保險全覆蓋的實現，醫療救助對象也擴大到單位在職職工、靈活就業人員、“協保”人員、退休人員、城鄉居民、60年代精減退職人員、征地保養人員、少年兒童、大學生等城鄉各類人群。

2.2 管理服務一體化

將分散在多個部門的醫療救助資源進行整合后，社會保障主管部門和經辦機構可以根據醫療救助資金總量，統籌安排和調整醫療救助的具體政策，克服了原來“政出多門、分而治之”的弊端，為順利實施對困難群體就醫過程中的實時救助提供了順暢的體制保障。

2.3 就醫救助一卡化

蘇州市救助對象的醫療保險卡既有醫療保險功能，又有社會救助的功能，通過一個系統、一張卡，一次性完成醫保和醫療救助的結算。救助對象在蘇州市區定點救助醫療機構（也稱公惠醫療機構）劃卡就醫時，醫療費用“打折”直接完成，待遇享受一步到位。

3 “一體化”的路徑創新

蘇州市實施基本醫保與醫療救助一體化管理，其立足點就是通過資源的整合，將有限的醫療救助資金用在“刀刃”上，充分發揮其使用效率和效益，增加救助群眾的獲得感。為實現這一目標，蘇州在救助對象的認定、救助項目的選擇等方面都有創新。

3.1 救助對象的認定

實施一體化管理后，醫療救助對象的認定仍由原來的相關部門負責。其目的是充分發揮相關部門的職能和專業特點，實現精準認定。蘇州市根據經濟社會發展水平以及居民的人均可支配收入水平，建立了相應的各類特殊困難人群醫療救助標準。民政、殘聯、總工會等部門根據市里的救助標準，每年進行一次認定，實行動態管理。各相關部門將分別認定的救助對象通過數據庫進行專網聯絡，即將認定的數據傳送給社保經辦機構，社保經辦機構在醫療保障人員基本信息庫中對救助對象加注標記，實行統一管理。

3.2 救助方式的創新

救助方式是醫療救助資金用在“刀刃”上的關鍵環節。為實現精準救助，蘇州市經歷了一個不斷探索和完善的過程。開始階段，蘇州市曾實施過保費救助、實時救助、自費救助、專項救助、年終救助等方式。在實施過程中，社保經辦機構注重發現問題，不斷完善，如將自費救助并入就醫中的實時救助，將年終救助融入實時救助中，使救助資金更能發揮雪中送炭的作用。通過調整，目前蘇州市有三種救助方式，分別為保費補助、實時救助和專項救助。其中，享受保費補助、實時救助的特殊困難人群最多（見表1）。各類救助對象和三種救助方式，使全市特殊困難群體實現了應助盡助。三種救助方式的具體做法和政策如下。

表1 蘇州市醫療救助方式表

表2 蘇州市合規住院自費費用實時救助比例表

3.2.1 保費補助。對于低保人員、重度殘疾人等13類救助對象，按規定參加城鄉居民醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區財政給予全額補助。

3.2.2 實時救助。對于低保人員、特困供養人員等10類救助對象，在醫療救助定點醫療機構就診時免收診療費；對于看病過程中發生的醫療費用，門診2000元以內的自負費用和住院的全部自負費用，救助比例為85%；對于救助對象住院與門診特定項目醫療費用累計超過城鄉居民基本醫保年度內支付上限的自負費用，按95%的比例進行救助；符合大病保險目錄的住院自費費用在6000元以上部分，根據費用區間段按70%至85%的比例給予救助（見表2）。

3.2.3 專項救助。對于所有的低收入人群，獲得大病保險補償后，其大病保險補償金額占其自負費用比例不足75%的，由社會醫療救助資金補足至自負費用的75%。同一參保人員同時符合專項救助與實時救助規定的，享受實時救助待遇，不重復享受專項救助待遇。

在上述三種救助方式中，保費救助體現了對困難群體參加基本醫保制度的機會和權利公平，保障了他們的基本醫療需求。實時救助體現了救助的及時性和有效性，是有限資金用在“刀刃”上的具體表現，能即時減輕困難群眾就醫的經濟負擔，增加其獲得感。專項救助體現了救助政策在不同救助對象間的平衡，有利于進一步增進公平性。三種救助方式構成了完整的救助體系，為實現精準救助提供了路徑保障，形成了蘇州特色的救助機制創新。

4 實施效果

經過十幾年的實踐探索，蘇州市基本醫保與醫療救助一體化運行機制更加穩健，實效越來越突出。

4.1 困難人群就醫負擔減輕

在資助參保方面，2018年，蘇州市區共為13類人群18504名救助對象提供參保補助383.95萬元，資助其參加基本醫療保險，人均補助207.50元。

在報銷水平方面，截至2018年12月底，蘇州市區城鎮職工和城鄉居民醫療保險住院政策性報銷比例分別達到90.79%和74.84%，住院個人現金負擔率分別為25.80%和40.47%。對于貧困人群，在基本醫療保險報銷的基礎上，蘇州市對其合規自費費用進行實時結算，2018年蘇州市區實時救助登記人數為18504人，享受實時救助待遇360392人次，救助資金結付8077.90萬元。2018年，蘇州市區醫療救助對象自負費用率僅為3.22%，貧困參保人員醫療費用負擔大大減輕。

4.2 醫療救助管理水平提升

2017年11月起，蘇州市對免繳資格認定方式作出調整，救助對象名單及基本信息由民政、總工會、殘聯等部門定期向社保經辦機構提供，改變了以往由免繳人員提供免繳證件，醫保經辦機構審核后再單個手工錄入業務系統的模式。免繳人員不再提供證明材料，經辦機構只需在居民醫保保費補助（免繳）名單年度啟用時調用數據。

在結算時，通過經辦機構與定點醫療機構互聯互通的信息共享系統，救助對象只需刷卡就可以享受相應的救助待遇，不需要墊付救助費用，既方便了患者，又提高了經辦效率。

實施一體化管理后，社保經辦機構對救助進行統一的預算扎口管理，對原來各個部門的救助對象實施統一的標準化數據庫管理，參保人員中的救助對象均在社保經辦機構認定的醫療救助定點機構就醫，并享受一卡式救助待遇。通過這些管理措施，可保持醫療救助資金的收支平衡，避免可能發生的一人在多個部門享受救助待遇導致的資金浪費現象，從而提升醫療救助的標準化和精確化水平，同時也為參保人享受就醫過程中的實時救助創造了條件。

4.3 城鄉群眾參保意識增強

蘇州市醫療救助對象的范圍與基本醫保參保范圍相一致，并實行一體管理。要想享有醫療救助待遇，首先必須參加基本醫療保險。這一舉措對于實現城鄉居民應保盡保、應助盡助發揮了積極促進作用。目前，蘇州全市戶籍人口691萬，到2018年底全市社會醫療保險參保人數1005萬，覆蓋率100%以上。其中，參加職工醫療保險750萬人、城鄉居民醫療保險255萬人。可以說，蘇州市基本構建完善了一個城鄉一體、覆蓋全民的社會醫療保障體系，“人人享有基本醫療保障”已成為現實。

5 啟示與思考

蘇州率先實現基本醫保與醫療救助一體化的探索和成效，廣受城鄉群眾點贊，將其比喻為“兩項制度一股勁”，稱贊一體化的好處“老百姓能感受到”。業界和學界普遍認可，稱贊一體化管理“是將有限資金資源轉化為有效保障成果的制度和機制創新”。蘇州的實踐引發諸多啟示和思考。

5.1 堅持統籌協調發展理念

蘇州實施的基本醫保與醫療救助一體化，說到底是市委市政府關于綜合配套改革、城鄉統籌協調發展決策部署的一個組成部分。而且，市政府還專門出臺了《蘇州市城鄉一體化發展綜合配套改革就業和社會保障實施意見》，提出醫療保險制度與醫療救助制度實行統一管理的要求。專門出臺了《蘇州市社會醫療救助辦法（修訂稿）》，提出醫療救助水平與本市經濟發展水平相適應。這都是堅持統籌協調發展理念的實際表現。社會保障主管部門和經辦機構順勢而為和善于作為，做了大量卓有實效的工作，用實際行動證實了習近平總書記關于“一分部署，九分落實”這一論斷的科學性。在新時代全面建成中國特色社會保障體系的進程中，我們更要堅持統籌協調的科學發展理念，更要在“一分部署、九分落實”上持續鼓勁。

5.2 堅持創新發展理念

蘇州實施的一個系統、一張卡、一次性完成醫保和醫療救助待遇的結算，以及實施的保費補助、實時救助、專項救助，不是從哪里借鑒來的，是蘇州經辦機構在實踐中不斷創新、不斷調整取得的成果。蘇州實施救助的三種方式，選準了三個最要緊的關口：保費補助讓困難群眾有了公平的參加基本醫保的機會和權利；實時救助使困難群眾在就醫最需要救助的時刻提供及時救助，如同雪中送炭；專項救助則是對各類救助對象救助水平的平衡，體現了公平性的增強。所以，三種方式不僅是單純的方法問題，而是凝聚著經辦工作者在制度公平性、救助實效性、百姓獲得感等方面的深度思考，是理念創新轉化為政策創新的產物。

5.3 堅持共建共治理念

蘇州實施社會醫療保險與醫療救助一體化管理，原來各相關部門承擔的困難人群認定職能沒變，變化的是救助對象通過社保經辦機構實施的兩項保障的一卡式結算，使醫保和救助一步到位，增強了救助對象的可得性，提高了效率。這種“變與不變”，發揮了各相關部門在困難人群認定上的專業優勢和社保機構的一卡式優勢，又避免了“資源分散，政出多門”的弊端，體現了相互配合、共建共治理念。