醫療保險與醫療救助：理論、現實與政策

王 震

（中國社科院經濟研究所 北京 100836）

醫療保險（Medical insurance）和醫療救助（Medical assistance）是我國醫療保障（Medical security）體系的兩個主要組成部分。國家醫保局成立后，這兩個制度的行政管理職責整合到新成立的國家醫保局。職能整合后，面臨的一個問題是如何處理二者之間的關系。從理論上來說，醫療救助屬于救助類項目，針對的是落入“安全網”之下的低收入群體，醫療保險屬于社會保險類項目，針對的是全體參保人的疾病風險，二者的對象、任務、方式都有明確的區分。那么，二者的“整合”是哪些功能和職責？如何在“整合”中正確把握二者的邊界？這對于完善中國特色醫療保障制度、提升醫療保障的治理能力與水平，以及提高醫療保障基金使用效率都有重要意義。本文擬從醫療救助與醫療保險的理論、現實與政策等方面對如何處理二者之間的關系進行分析和論述，并提出相關建議。

1 醫療保險與醫療救助的理論分野

現代社會“救助”的理念來源于英國的濟貧法（Poor Law）傳統。雖然早期的“濟貧法”廣受詬病，認為是對窮人的一種壓迫和歧視，但是“濟貧法”的一個保障理念卻被現代社會保障制度所吸收，即“安全網”的理念，對在市場競爭或社會生活中落入到“安全網”之下的群體提供救助。這一原則也被上世紀40年代的《貝弗里奇報告》所吸納，成為現代社會保障制度的重要原則。

與僅針對窮人的定向救助不同，社會保險的傳統則來自德國，其歷史來源是傳統行會中雇主和雇員的互助互濟。與“救助”的理念不同，社會保險不針對特定的群體，而是強調參保人之間的風險分散與互助互濟。1883年德國俾斯麥政府通過法令將醫療保險法定化，強制所有符合條件的企業和工人參加保險，不管其收入如何。因此，從保障對象上，醫療救助與醫療保險就有明顯的區別：醫療救助針對的是低收入群體，醫療保險則是在（符合條件的）全人群范圍內進行互保。

在籌資來源上，救助類社會保障的資金主要來自政府的財政直接撥款以及其他社會資金；社會保險則來自參保人的繳費。籌資來源的差別還意味著接受救助者與救助基金、接受保險賠付者與保險基金之間的關系的差別：在社會保險關系中存在繳費義務與接受保險賠付權利之間的對應關系，只要有繳費，在遭遇疾病風險時就有獲得保險賠付的權利；而救助并不存在這種權利義務對應的關系，接受救助的唯一條件就是收入低于某一程度（通常是貧困線）。

不論是醫療救助還是醫療保險，都是社會保障的具體模式，都有實現社會平等、減貧扶貧等再分配的功能。但是二者實現這個功能的途徑是不同的：醫療救助主要通過事后的資金補償，即收入下降發生后，對接受救助者提供補貼，并使其收入維持在貧困線之上。醫療保險實現再分配功能的途徑，一是在繳費階段實行的“量能繳費”，即根據收入高低繳費，高收入者高繳費，低收入者低繳費；二是通過事前建立風險防范基金，在大數法則下對沖疾病風險帶來的收入損失。前一個途徑是收入高的群體補貼收入低的群體，后一個途徑是未發生疾病的群體補貼發生疾病的群體。

這兩種再分配功能的實現途徑體現了救助與社會保險二者在保障理念上的差別：救助是“安全網”的理念，即只對那些在社會中落入“安全網”之下的人群進行救助，而且救助的限度僅在于使被救助者回到安全網之上。在實踐中，救助機制屬于對特定群體的“特惠制”，依賴于被救助者的家計調查，以確定救助對象。因此，救助機制在實踐中的關鍵是“錨定”的機制，依賴于精準的家計調查。

社會保險則是社會互助互濟的理念，除了為參保人提供風險防范機制外，還通過互助互濟加強不同群體之間的社會團結。社會保險對參保人的保障不依賴于某個具有特定特征的群體，而是對所有參保人“一視同仁”。體現在醫療保險中，則是“同病同保障”，不管哪個群體，不論其收入、年齡、職業、性別等特征，只要是同種疾病則同等待遇。從這個角度，醫療保險可以稱之為“普惠制”的保障機制。

表1 醫療救助與醫療保險的制度特征

醫療救助與醫療保險二者之間的這些制度特征差別決定了二者在醫療保障中的功能與定位的區分：醫療救助擔負的是救助貧困群體、低收入群體的功能，它不考慮處于“安全網”之上的人口的醫療費用問題；醫療保險則通過全體參保人的繳費實現風險分擔，其待遇確定只取決于所患疾病以及治療所需的醫療費用。

2 醫療救助與醫療保險的“整合”

我國基本醫療保險的一個基本原則是“保基本、廣覆蓋”，這意味著在當前的經濟社會發展條件下，總體保障水平還較低，特別是城鄉居民醫療保險，主要依靠財政的注資及個人繳費，保障水平更低。在這樣的情況下，即使有基本醫療保險的保障，一部分低收入群體仍然難以負擔高額醫療費用。還有一部分經濟困難的家庭難以負擔參加基本醫保的個人繳費。

為了解決這個問題，在2003年建立新型農村合作醫療的同時，還建立了農村居民的醫療救助制度，專門針對農村的低保戶、五保戶以及其他符合條件的困難家庭，通過財政資金補貼其參加新農合，并對新農合報銷后的大額醫療費用進行補貼。2005年這一醫療救助制度開始在城鎮居民中試點，建立城鎮居民醫療救助制度。2009年全面建立了農村和城鎮居民的醫療救助制度。2015年將農村和城鎮居民的醫療救助合并實施，建立了統一的城鄉居民醫療救助制度。

醫療救助制度的資金主要來源于地方財政的撥付，以及公益彩票、社會捐助等其他資金，但主體仍然是政府財政資金。醫療救助的具體救助方式包括兩個：一是資助低保戶、五保戶以及其他經濟困難群體參加醫療保險；二是對經過醫療保險報銷后，額度仍然較高的大額醫療費用進行補助。2017年醫療救助資助參加基本醫療保險5621萬人，支出74億元，人均補助131.6元。實施住院和門診醫療救助3517萬人次，支出266.1億元。

在國家醫療保障局成立之前，我國醫療救助的行政管理及經辦服務都由民政部門主管。基本醫療保險中的職工醫保及城鎮居民醫保由人力資源社會保障部門主管，新型農村合作醫療由衛生行政部門主管。醫療保障體制的這種部門分割為醫療救助的管理及經辦服務帶來了一些問題：

首先，獲得醫療救助的間接成本過高。由于涉及到被救助者的資格認定問題，因此相比于基本醫療保險，醫療救助的審查程序更為繁瑣和復雜。為了獲得救助，完成這一系列復雜程序需要被救助者有較高的素質，能夠在短時間內熟悉這一套程序。但是被救助者恰恰又是低收入群體，老弱病殘本就占多數。在這樣的情況下，被救助者為了獲得救助，需要付出相當的時間和精力，間接成本高昂。甚至一些案例也表明，為了獲得救助所付出的間接成本遠高于能夠獲得救助額度。

其次，醫療救助的經辦服務和資金管理效率較低。由于醫療救助涉及到的資金支出規模不大，相比于基本醫療保險每年1.7萬億的支出，醫療救助每年只有300多億的支出。主管部門單獨建立一套申報、審批、結算及監管的信息網絡的單位成本非常高。因此，大部分地區醫療救助的管理及經辦服務仍然是手工操作。這就帶來了兩個問題：一是操作流程繁瑣，時間長、易出錯，這對申報人而言無疑提高了間接成本；二是對醫療服務供給方的約束和監管能力低下，無法約束醫療服務供給方的機會主義行為。在大部分情況下，醫療救助的操作流程要求被救助者自帶醫療服務機構的各種票據，以及醫療保險的報銷單據到經辦機構手工報銷。2015年《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》要求建立健全“一站式”即時結算的機制，但從各地實際進展情況看，由于涉及到與基本醫療保險信息管理平臺的對接等問題，實現即時結算的地區還是少數。

第三，醫療救助對象的認定除了依托家計調查的家庭收入狀況外，還依賴于對醫療費用的認定。在部門分割、經辦服務不連續的情況下，醫療救助對醫療服務費用的認定主要依靠基本醫療保險的報銷單據。但是醫療保險的經辦服務部門與醫療救助經辦服務部門的分割，導致二者難以及時進行信息溝通，從而導致資格認定以及救助額度難以實現精準“錨定”。高收入家庭被納入救助對象、低收入家庭不能獲得救助的情況時有發生。

上述幾個問題的一個直接原因是部門分割導致的管理和經辦服務分割，以及由此帶來的效率損失。因此，將醫療救助和基本醫療保險的管理職能合并到新成立的國家醫療保障局，一個主要的目的就是實現醫療保障經辦服務的一體化和連續性，實現醫療救助與基本醫療保險管理與經辦服務的有機銜接。部門職能合并之后，醫療救助的經辦服務可以依托基本醫療保險的服務網絡進行，救助資格的申報、審查、審批，特別是救助資金的結算等可以實現即時結算。只要資格確定，被救助者在醫院窗口可以一次性結算所有費用，只需支付自己負擔的費用即可。此外，醫療救助還可以借助醫療保險基金與醫療服務供給方的談判機制以及定點協議管理，提高救助資金的使用效率。總而言之，醫療救助與醫療保險管理職能合并的目的，應該是實現醫療保障管理與經辦服務一體化、連續性，提高醫療救助和醫療保險基金的使用效率。

3 醫療救助與醫療保險在現實中的“分”與“合”

醫療救助與醫療保險管理職能的整合不意味著二者在資金上的混用，也不意味著二者功能的錯位與交叉。如前所述，醫療救助針對的是特定的“人”，即低收入群體；而醫療保險針對的是“疾病”以及疾病帶來的收入損失。前者是有“特定指向”的“特惠制”機制，后者是面向所有參保人的“普惠制”機制；前者對低收入的被救助者提供傾斜性補貼，高收入者不能獲得，后者是“同病同保障”，一樣的疾病，不因其收入、年齡、職業、性別而有所差別。國家醫療保障局整合的是醫療救助和醫療保險的行政管理與經辦服務，是公共服務的連續性、一體化，而不是兩個制度的合并。因此，在現實中處理二者之間的關系需把握以下問題：

3.1 要恪守二者之間的職能分工，各司其職

杜絕用醫療保險的資金干醫療救助的活、用醫療救助的資金干醫療保險的活。在前期醫療保障減貧扶貧的工作中，一些地區提高了貧困人口基本醫療保險的報銷比例。固然這種做法是為了盡快完成扶貧減貧的任務，但卻違背了醫療保險的“同病同報銷”的基本原則，為各種法定外待遇提供了口實。對貧困人口高額醫療費用的補貼屬于專門針對某一特定群體的“特惠制”待遇，這一職能是由醫療救助來承擔的。國家醫保局整合二者的管理職能，也為下一步理順二者之間的關系，建立長效的醫療扶貧減貧機制提供了基礎。

3.2 利用醫療保險比較成熟的管理和服務網絡，實現醫療救助與醫療保險經辦服務的連續性與一體化

實現二者管理與經辦服務的有效銜接，本就是整合醫療救助與醫療保險到一個部門管理的本來目的。在管理和經辦服務的整合中，有三個環節需要重點考慮：

一是將醫療救助的資格認定納入到醫療保險的參保系統中，利用醫療保險的參保系統對醫療救助的申報、審核以及審批等環節進行優化，減少申報流程，提高資格認定的精確度。在這方面，除了利用醫療保險的管理系統外，也要與民政部門進行有效的信息溝通和對接，將低保戶、五保戶等民政保障人口信息與醫療救助信息進行整合。

二是利用醫療保險的即時結算系統，實現醫療救助的“一站式”即時結算。將醫療救助人口的信息在參保系統和結算系統進行標記，一旦符合救助條件的醫療費用發生，可以在結算時直接通過醫保結算系統結算，被救助者僅需支付個人負擔的費用即可。

三是利用醫療保險的協議定點管理，將醫療救助資金也納入到醫保基金的支付系統中，提高醫療救助資金的談判和監管能力，從而提高醫療救助資金的使用效率。