吳江區(qū)試行靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險(xiǎn)的探索與思考

沈宇紅

（蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 蘇州 215200）

1 背景

我國(guó)現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度是根據(jù)傳統(tǒng)的企業(yè)規(guī)范用工模式為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的，用人單位按規(guī)定繳費(fèi)后由工傷保險(xiǎn)基金分擔(dān)單位和員工的職業(yè)傷害風(fēng)險(xiǎn)，其制度基礎(chǔ)是從業(yè)人員與用工單位之間建立勞動(dòng)關(guān)系。對(duì)于在新經(jīng)濟(jì)、新業(yè)態(tài)形態(tài)下的靈活就業(yè)人員，因其特殊的就業(yè)形態(tài)，或無固定工作單位，或無法確定其勞動(dòng)關(guān)系，他們難以按照現(xiàn)有政策納入到《工傷保險(xiǎn)條例》的適用范圍之中。目前，靈活就業(yè)人員普遍納入到基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，該類人員的職業(yè)傷害保障問題逐漸凸顯。

2017年4月，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于做好當(dāng)前和今后一段時(shí)期就業(yè)創(chuàng)業(yè)工作的意見》（國(guó)發(fā)〔2017〕28號(hào)），指出各地要“支持新就業(yè)形態(tài)發(fā)展，完善適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)特點(diǎn)的用工和社保等制度，探索適應(yīng)靈活就業(yè)人員的失業(yè)、工傷保險(xiǎn)保障模式”。隨后，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳確定吳江區(qū)為全省靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，要求研究出臺(tái)辦法，開展先行先試，探索、積累經(jīng)驗(yàn)。

吳江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局結(jié)合區(qū)情，經(jīng)過多次調(diào)研和反復(fù)論證，出臺(tái)實(shí)施了《吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險(xiǎn)辦法（試行）》（吳政規(guī)字〔2018〕1號(hào)，下稱《試行辦法》）和《吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（吳人社保〔2018〕8號(hào)，下稱《實(shí)施細(xì)則》），建立個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)合的籌資模式，合理確定保障待遇，并與工傷保險(xiǎn)制度有效銜接，自2018年4月1日起啟動(dòng)職業(yè)傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

2 制度特點(diǎn)

吳江區(qū)職業(yè)傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)工作針對(duì)靈活就業(yè)人員工作特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)行社保體系，在保障范圍、參保繳費(fèi)、保障待遇和經(jīng)辦管理等方面做出了針對(duì)性制度設(shè)計(jì)，既積極回應(yīng)該群體的保障訴求，又推動(dòng)試點(diǎn)工作穩(wěn)步開展。相關(guān)制度設(shè)計(jì)呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)。

2.1 參保人員覆蓋全部吳江區(qū)靈活就業(yè)人員

《試行辦法》確定的參保人員范圍包括所有在吳江區(qū)的靈活就業(yè)人員，也就是所有在吳江區(qū)通過勞動(dòng)獲取報(bào)酬或收益且未與任何用人單位或者雇主建立勞動(dòng)關(guān)系的人員。同時(shí)明確，若參保人員與單位或雇主建立全日制勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)辦理職業(yè)傷害險(xiǎn)退保手續(xù)并按規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)與工傷保險(xiǎn)制度的妥善銜接。

《試行辦法》未限制靈活就業(yè)人員的戶籍和年齡，允許非吳江戶籍人員、已超過退休年齡仍在靈活就業(yè)的人員參加職業(yè)傷害險(xiǎn)。事實(shí)上將在吳江就業(yè)且未建立固定勞動(dòng)關(guān)系的人員全部納入目標(biāo)保障范圍。

2.2 合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并建立財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制

《試行辦法》參照吳江區(qū)當(dāng)前工傷保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)率和繳費(fèi)額，確定試點(diǎn)期間職業(yè)傷害險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/年，約為同期工傷保險(xiǎn)人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的40%左右；另外，對(duì)已在吳江區(qū)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或職工醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼，標(biāo)準(zhǔn)為120元/年。通過這些制度設(shè)計(jì)，既保證了基金收入的穩(wěn)定性，又使參保人員合理負(fù)擔(dān)保費(fèi)，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)制度“保基本、可持續(xù)”的精神。同時(shí)，《試行辦法》明確了職業(yè)傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度為每年4月1日至次年3月31日，參保繳費(fèi)次月起納入保障范圍，中途參保人員應(yīng)按照年度保費(fèi)月化標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，符合條件的人員按照年度繳費(fèi)補(bǔ)貼月化標(biāo)準(zhǔn)享受財(cái)政補(bǔ)貼。

2.3 合理確定保障待遇，并與工傷保險(xiǎn)待遇穩(wěn)妥銜接

保障待遇是職業(yè)傷害保險(xiǎn)制度的核心部分。吳江區(qū)試點(diǎn)期間，參保人員確認(rèn)職業(yè)傷害的，可申請(qǐng)職業(yè)傷害勞動(dòng)能力鑒定，鑒定標(biāo)準(zhǔn)與工傷職工一致。經(jīng)確認(rèn)受到職業(yè)傷害的人員，其保障待遇包括職業(yè)傷害醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活自理障礙補(bǔ)助金、身故補(bǔ)助金等5項(xiàng)，除了職業(yè)傷害醫(yī)療費(fèi)外，均采用定量標(biāo)準(zhǔn)一次性支付；職業(yè)傷害傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活自理障礙補(bǔ)助金等3項(xiàng)待遇根據(jù)申請(qǐng)人的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的傷殘等級(jí)確定；達(dá)到相同傷殘等級(jí)的職業(yè)傷害人員待遇約為工傷職工的40%左右，在體現(xiàn)“權(quán)力與義務(wù)對(duì)等原則”的同時(shí)，也在一定程度上抑制了固定就業(yè)人員“逆向選擇”靈活就業(yè)參保，保障了制度間的平衡。

2.4 探索政府主導(dǎo)、商保公司承辦的模式，補(bǔ)齊短板

職業(yè)傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)充分借鑒了大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理模式，探索政府主導(dǎo)、商保公司承辦的工作模式。通過公開招投標(biāo)，確定太平洋人壽保險(xiǎn)吳江支公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)吳江支公司為承辦單位，明確權(quán)利和義務(wù)，包括人員派駐、職責(zé)及盈虧標(biāo)準(zhǔn)等。同時(shí)，設(shè)立靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險(xiǎn)費(fèi)專戶，保費(fèi)每一保險(xiǎn)年度結(jié)算一次，確保資金運(yùn)行規(guī)范有序、安全穩(wěn)定。

3 實(shí)施效果

3.1 參保人員情況分析

3.1.1 參保人員基本情況

自開展試點(diǎn)以來，吳江區(qū)累計(jì)有2.2萬(wàn)人參加職業(yè)傷害險(xiǎn)，占同期靈活就業(yè)人員參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)總?cè)藬?shù)的22.74%，其中99.76%參加了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)，僅53人單獨(dú)參加職業(yè)傷害險(xiǎn)（全額繳費(fèi)，不享受財(cái)政補(bǔ)貼）。對(duì)職業(yè)傷害保險(xiǎn)參保人員年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)（見圖1）：參保人員數(shù)量隨年齡增長(zhǎng)不斷增多，30歲以下最少（占5.31%），50歲以上最多（占36.61%），職業(yè)傷害險(xiǎn)參保人員年齡結(jié)構(gòu)與同期靈活就業(yè)參保人員年齡結(jié)構(gòu)基本吻合（30歲以下占4.03%，50歲以上占34.92%）。53個(gè)單獨(dú)參加職業(yè)傷害險(xiǎn)人員中有47人為已經(jīng)達(dá)到或超過退休年齡（男滿60周歲，女滿50周歲）的靈活就業(yè)人員。

圖1 吳江區(qū)職業(yè)傷害險(xiǎn)參保人員分布情況圖（單位：人）

3.1.2 面臨的主要問題

第一，參保人員數(shù)量較少，規(guī)模效應(yīng)不足。社會(huì)保險(xiǎn)的根基是大數(shù)法則和規(guī)模效應(yīng)。吳江區(qū)職業(yè)傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)一年來，參保人員規(guī)模雖穩(wěn)步增長(zhǎng)，但與靈活就業(yè)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)相比仍存在較大差距。同時(shí)，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員從業(yè)情況的統(tǒng)計(jì)分析，新經(jīng)濟(jì)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保數(shù)量極少，與預(yù)期存在較大差距。

第二，參保人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)在一定程度上說明前期政策宣傳針對(duì)性不足。同時(shí)，自費(fèi)參保人群雖然樣本數(shù)量較小，但仍在一定程度上說明了吳江區(qū)就業(yè)市場(chǎng)復(fù)雜性帶來的保障需求的多樣性，進(jìn)一步證明了實(shí)施職業(yè)傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)的必要性。這些都為下一步宣傳推廣工作提出了新的要求。

3.2 待遇享受情況分析

試點(diǎn)以來，累計(jì)37人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告職業(yè)傷害事故并申請(qǐng)待遇，已有25人確認(rèn)符合領(lǐng)取職業(yè)傷害保險(xiǎn)待遇的條件，5人完成勞動(dòng)能力鑒定（1人9級(jí)、4人10級(jí)），11人已完成賠付，已支付職業(yè)傷害補(bǔ)償21.31萬(wàn)元。其中，醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償7.31萬(wàn)元，受傷人經(jīng)基本醫(yī)保補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的其他費(fèi)用由職業(yè)傷害險(xiǎn)全額賠付；傷殘補(bǔ)助14萬(wàn)元。在指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展職業(yè)傷害確認(rèn)和理賠工作過程中，吳江區(qū)社保部門通過一些典型案例歸納了一些可供今后職業(yè)傷害保險(xiǎn)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)。

3.3 面臨的問題

第一，現(xiàn)實(shí)中的靈活就業(yè)人員往往呈現(xiàn)出工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作內(nèi)容與日常生活界限模糊，甚至大量靈活就業(yè)參保人員實(shí)際上處于“未就業(yè)”狀態(tài)。他們一旦發(fā)生事故難以區(qū)分其因公、因私的性質(zhì)，從而對(duì)職業(yè)傷害的認(rèn)定帶來了較大難度。

第二，靈活就業(yè)人員往往不具備清晰的勞動(dòng)關(guān)系，與固定就業(yè)人員的界限仍比較模糊。試點(diǎn)期間，筆者發(fā)現(xiàn)部分案例中存在參保人員自稱在企業(yè)（工商注冊(cè)且有固定經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)）中“打零工”受到事故傷害的情形：因申請(qǐng)人未簽訂勞動(dòng)合同，且工作時(shí)間不“那么固定”，理應(yīng)納入職業(yè)傷害保障范圍。但是，這將在客觀上鼓勵(lì)用人單位更多地使用“零工”，既會(huì)侵蝕工傷保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)，也將損害勞動(dòng)者的權(quán)益。

4 思考與建議

4.1 改進(jìn)和創(chuàng)新宣傳方式，推進(jìn)參保擴(kuò)面

吳江區(qū)試點(diǎn)職業(yè)傷害險(xiǎn)以來，參保人員數(shù)量增長(zhǎng)緩慢。同時(shí)，考慮到網(wǎng)約車、外賣等新業(yè)態(tài)下靈活就業(yè)的人員數(shù)量較多、與相關(guān)企業(yè)關(guān)系松散等特點(diǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以通過傳統(tǒng)的企業(yè)（或社區(qū)）模式組織參保。建議更好地發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)、主管部門的作用，參考建筑業(yè)工傷保險(xiǎn)“同舟計(jì)劃”模式，以職業(yè)傷害保險(xiǎn)全國(guó)試點(diǎn)為契機(jī)，分行業(yè)推進(jìn)政策宣傳，提升新經(jīng)濟(jì)、新業(yè)態(tài)下靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害險(xiǎn)參保率。

4.2 探索正面清單，明確職業(yè)傷害內(nèi)涵

靈活就業(yè)人員從業(yè)形態(tài)的特殊性給職業(yè)傷害確認(rèn)過程帶來諸多困擾，如何謹(jǐn)慎區(qū)分“工作”和“生活”的差別、如何明確細(xì)化職業(yè)傷害內(nèi)涵是保障制度可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵。建議以工傷保險(xiǎn)制度“認(rèn)定工傷”相關(guān)條款為藍(lán)本，以因工作原因遭受直接事故傷害為主要內(nèi)容，建立靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害情形正面清單，作為職業(yè)傷害確認(rèn)的主要依據(jù)。同時(shí)，健全完善工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商保公司疑難案件討論機(jī)制，并利用商保公司網(wǎng)點(diǎn)人力優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化取證工作，通過不斷積累經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)，完善和明確職業(yè)傷害內(nèi)涵，提升職業(yè)傷害保險(xiǎn)的科學(xué)性。

4.3 細(xì)化權(quán)利義務(wù)，防范法律風(fēng)險(xiǎn)

職業(yè)傷害保險(xiǎn)作為工傷保險(xiǎn)制度的延伸，本身具有“準(zhǔn)行政行為”的特性。例如，職業(yè)傷害確認(rèn)事實(shí)上是工傷認(rèn)定在職業(yè)傷害保險(xiǎn)制度下的延伸，而職業(yè)傷害險(xiǎn)待遇支付即是工傷保險(xiǎn)待遇給付的延伸等等。吳江區(qū)試點(diǎn)期間采用的“政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦”模式有利于利用商保機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn)、人力優(yōu)勢(shì)推動(dòng)服務(wù)下沉，在政府機(jī)構(gòu)編制嚴(yán)格約束的背景下，符合推動(dòng)社會(huì)保障服務(wù)便民化的要求。但行政行為就面臨爭(zhēng)議甚至訴訟的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在目前工傷保險(xiǎn)行政復(fù)議、訴訟數(shù)量居高不下的情況下，試點(diǎn)期間的爭(zhēng)議裁判面臨無上位法可依的窘境。

建議在國(guó)家層面盡早出臺(tái)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保障的基本規(guī)章，明確各相關(guān)方權(quán)利和義務(wù)，為各地進(jìn)一步開展各項(xiàng)工作提供基本依據(jù)。同時(shí)，結(jié)合商保公司的賠付經(jīng)驗(yàn)，建議建立明確責(zé)任劃分情形下的通融賠付（支付）制度，即通過對(duì)事故傷害劃分責(zé)任確定賠付比例，避免參照現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度中“非此即彼”的待遇支付模式，降低復(fù)雜情形下的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。