單病種（病種組）費用數據可視化實時控制系統的應用與深化

張慶紅 嚴 娟 趙 勉 段玉玉 徐美瑾 徐文雅 趙自珍

(1南京鼓樓醫院醫保辦 南京 210008；2中國社會保障學會醫療保障專委會 北京 100011)

1 引言

在醫療保險由高速發展轉向高質量發展的背景下，如何規范和加強醫療保險醫療服務管理，兼顧“醫、保、患”三方利益，合理控制醫療費用增長，減少醫療資源浪費，已成為醫院面臨的重要課題。

2015年11月1日，南京市啟動基本醫療保險按病種付費方式。醫保支付方式改革使公立醫院面臨著醫療保險醫療費用控制指標壓力，由于醫院臨床工作繁忙，缺乏主動控費意識，導致超控制指標的情況時有發生。為改變這一狀況，醫院必須充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，依靠大數據支撐，完善內部管理及經濟結構，強化對醫務人員的醫療質量監管。

2018年4月，南京市鼓樓醫院由醫保辦牽頭，協同院信息科、結賬科、經管科、醫務處、住院管理中心，成立單病種專項小組，并積極與市醫保中心溝通配合，于2018年10月底構建了單病種（病種組）費用數據可視化實時控制系統。同時，優化了醫保管理流程，實現了管理模式的創新，加強了醫保對醫療服務行為的監督制約作用，更好地維護了醫?；鸢踩?。

2 單病種（病種組）實時控制系統功能介紹

單病種（病種組）實時控制系統包括以下五大功能模塊。

2.1 信息維護模塊設計

首先對病種名稱、單病種定額、ICD-10疾病診斷碼、手術方式等基礎信息進行維護。38個類別的病種實際對應了臨床100多個手術或診療收費物價項目，通過系統中每一類別病種相應的手術或診療物價收費編碼進行篩選，判斷是否入選按病種付費結算。疾病診斷碼的標準化是病種信息維護的重要環節，編碼人員和臨床醫師需不斷協調溝通，以保證診斷編碼和手術操作編碼的準確性與一致性。

2.2 準入管理模塊設計

開通電子住院單與單病種（病種組）程序自動關聯功能。電子住院單系統上線前，醫保辦即組織醫務處、住院管理中心、信息科等部門商榷，在醫生工作站入院診斷錄入中新增病人身份選項功能，如果病人身份為醫保待辦、市職工醫保、市城鄉居民醫保其中之一的，則電子住院單系統自動與單病種（病種組）程序進行關聯。系統根據入院診斷，判斷其對應的單病種名稱，并自動匹配該病種的費用標準，在醫生工作站右下角跳出“單病種入組提醒”對話框。

2.3 費用預警模塊設計

經篩選進入單病種（病種組）管理的病例，在電子病歷系統病區床位視圖中增加單病種標識，住院醫囑管理界面增設消息提醒框，提示單病種入組信息。同時，該界面實時提示單病種的名稱、限額和余額，并可根據已發生費用實時更新已發生總額與節超額。

2.4 退出管理模塊設計

對部分有嚴重合并癥或并發癥的病種，且治療合并癥、并發癥的費用超過該病種定額支付標準40%以上，即符合醫保退出按病種付費結算的條件。屆時，住院醫囑管理界面即彈出“超限提醒”對話框，提示醫生該病人已產生費用超過單病種最高限額的140%，必須錄入超限理由，申請退出單病種結算。

2.5 報表查詢模塊設計

單病種（病種組）控制系統保存病例的費用數據和申訴信息，逐月生成報表，病區和醫保辦可自行調閱，對費用結構進行統計分析。

3 優化單病種管理流程

3.1 結合臨床路徑管理，探索單病種標準化治療方案

結合臨床路徑及醫保單病種支付定額，運用專家論證、大數據分析等方法制定標準化治療方案。協助醫務人員根據患者實際情況，為其選擇合適的治療方案和相應的費用等級，量化臨床檢查、治療、用藥等，實現控制醫療費用上漲、減輕患者經濟負擔的控費目標。

3.2 加強合理用藥管理

將前置審方系統與患者信息相結合，對藥物的相互作用、配伍禁忌、重復用藥、超適應癥等潛在不合理用藥情況進行系統干預，對市醫保設定適應癥限制的藥品進行雙碼管理。涉及不合理用藥或不符合適應癥限制的情況，均以彈出對話框的形式告知臨床醫師促其修正，從而達到提高合理用藥水平、節約醫療資源以及控費的目的。

3.3 增設“醫保待辦”身份

對于患者有醫保卡但入院時未攜帶或入院診斷疑似涉及工傷、第三方責任等不屬于基本醫療保險支付范圍的情況，醫院自建“醫保待辦”身份。該身份在住院醫囑管理界面參照醫保藥品、耗材目錄庫提示適應癥及自付比例，符合單病種入組即納入單病種實時控制系統。

3.4 推行人臉識別系統與醫保脫卡支付

打破傳統就醫模式，開發“人臉識別系統”，將采集的患者信息及照片，共享至門診與住院系統，保障符合單病種條件的醫?；颊呷恕⒖?、證完全相符。此外，與市智慧醫療自主研發醫保脫卡支付平臺合作，為患者提供手機自助繳費服務及信息查詢服務。

表1 單病種實時控制系統上線前后肺癌（腔鏡手術）費用數據變化

表2 單病種實時控制系統上線前后乳房良性腫瘤（單側）費用數據變化

4 單病種（病種組）實時控制系統的應用價值與實施成效

4.1 醫保管理智能化，有效控制醫療成本

以信息化為載體，構建單病種（病種組）費用數據可視化實時控制系統，解決了傳統單病種管理模式中存在的流程繁瑣、信息集成度低、人工依賴性強等問題。將單病種的事后反饋提至事前、事中管控，實時反饋退出單病種理由，降低運營成本，提高管理效率。

4.2 規范診療行為，構建醫生間良性激勵機制

利用單病種（病種組）實時控制系統實現了醫學臨床路徑管理與費用數據指標分析的有機結合，進而對臨床科室的收治能力、收治質量和水平進行科學評估和相關性分析，從而判斷其醫療費用發生的合理性。逐步將醫療保險對醫療機構的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，同時在醫生間形成良性競爭，推動專科病區從技術層面不斷優化治療方案和診療手段。

4.3 醫院單病種控費效果顯著

本文以南京市醫保下達至醫院的單病種費用數據為原始數據，采用比較分析法，對數據加以篩選和整理，最終選取2018年一季度（系統上線前）和2019年一季度（系統上線后）肺癌（腔鏡手術）、乳房良性腫瘤（單側）兩個單病種的費用數據為觀測值。由表1、表2可知，單病種實時控制系統上線后，單病種費用控制效果明顯。

2019年一季度肺癌（腔鏡手術）人次為69，與上年同期的47人次相比顯著增加，醫保范圍內均次費用實際值為52029.61元，比上年同期下降了776.90元，遠低于其支付標準56800元。

2019年一季度乳房良性腫瘤（單側）醫保范圍內均次費用為7023.78元，比上年同期下降了612.35元，與其支付標準7100元相比實現了轉虧為盈。

5 存在問題及改進思考

5.1 存在問題

一是由于我國制定和發布的各類診療規范還未形成體系，“政出多門”“門派自立”現象影響了診療診斷標準的權威性和公允性。二是運用診療診斷標準化和數據可視化的管理模式，容易導致醫療機構各科室價值取向偏重“以收定醫”，影響患者的醫療保障權益。三是由于臨床醫師治療經驗的差異性和路徑依賴，以及醫療服務質量考核評價機制的缺位，會出現實際應用與管理目標的偏離。

5.2 改進思考

一是要建立實施效果跟蹤評估機制，客觀分析出現的問題，并不斷進行糾偏、校正、優化。通過總結經驗，形成專家共識，提高診療診斷標準應用強度，讓醫保從粗放管理轉向精細化管理和內涵發展，為國家頂層設計提供思路方法。

二是要科學處理好醫療服務效果與醫保基金使用效率的關系，防止運用診療診斷標準化和數據可視化管理過程中一味追求效益導致醫療行為的扭曲。要有可評估、可追溯、可優化的管理機制，促進形成合理施治、群眾受益、成本可控的醫療保障生態圈。

三是要運用好診療診斷標準化和數據可視化，為醫技人員掌握新理論、新知識、新技術和新方法提供一種現代學習方式，使其不斷提高專業能力和服務水平，保證醫療質量，使人民群眾在醫療服務中有更好的獲得感和安全感。