混合式教學法在心內科急癥教學中應用的探討

王胥人，張云雁，夏德萌，桂 莉，馬麗萍

(海軍軍醫大學：A.護理系; B.附屬長海醫院臨床教學中心;C.附屬長海醫院急診科，上海 200433)

心內科急癥往往病情緊急，并可威脅病人生命，但其鑒別診斷難，且病情的動態變化要求醫生做出及時準確的判斷和救治措施[1]，對臨床醫生提出了很高的要求，因此高效的醫學教育手段對培養合格的心內科醫生起著至關重要的作用。心內科急癥傳統的教學方法為“主題導向式”(Subject-based Learning)教學[2],即由教師按照教學大綱系統介紹知識，按病因、發病機制、臨床表現等依次介紹，通常結構完整。但此種教學方法，以教師為主導，知識的傳授在課堂內完成，存在學生課堂參與度較低，對知識點“死記硬背”等不足。與此同時，在過去的20年中，醫學教育的教學方法在不斷的改進[3]。本研究遵循實踐-理論-再實踐得教學原則，使用混合式教學法，結合案例引導、PBL及情景模擬演練，引導學生通過自主學習、交流討論及團隊合作掌握相關醫學知識。本研究旨在綜合應用多種教學手段，調動學生主觀能動性、培養臨床思維、自主學習能力以及綜合實踐能力，彌補傳統教學方法的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年和2018年4月～5月期間參加心血管內科課程的臨床醫學5年級的99名學員為研究對象，其中男生85人，女生14人，平均年齡(22.4±2.1)歲。所有學生均有一定的醫學基礎。由本研究組成員發放問卷，并講授指導語及注意事項，確保所有調查對象知情同意，并自愿參與本研究。

1.2 方法

(1)教學整體設計

心內科急癥共計6學時，分2次課進行，每次課3學時(圖1)。第1次課前，組建基于微信的課程學習討論群，方便學員進行討論交流及授課教師發放學習資料。第1次課，開展以案例為基礎的學習(Case-based Learning),將臨床相關實例作為主線，將知識點融入案例中。第1次課后，教師將針對心內科急癥的難點設置思考問題，要求學生利用圖書館或互聯網等資源進行自主學習。第2次課的內容為PBL學習成果匯報交流，以及綜合應用所學知識進行情景模擬演練[4]。

(2)教學實施

第1次課前，授課教師通過網絡資源和附屬醫院等收集相關臨床案例，并根據教學要求進行改編，使案例與教學內容有機結合。教師通過課程學習討論群，發放心內科急癥相關的理論知識和改編后的案例，要求學員在課前結合案例預習相關理論知識。

第1次課的教學目標為掌握心內科疾病的病史采集、體格檢查、心電圖判讀、實驗室檢查結果判讀，以及心內科急癥的急救措施。教學過程中，遵循理論聯系實際的教學原則，將知識點穿插于案例中，使學員對新知識有感性認識和初步印象，并發揮學員主觀能動性進行臨床分析、思考、推理及診斷。各個部分中均穿插啟發性問題，問題設計由淺入深、由一般到特殊，從而激發學生思考。如由鑒別診斷“快速體檢可能排除哪些疾病？”過渡至“根據進一步詢問病史及體格檢查，對該病人有什么初步診斷？”等。

圖1 教學實施過程

第1課后，針對心內科急癥的難點開展PBL學習及小組內討論。設置3個探究性問題，分別為：ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗的鑒別、處理、預后有何不同？右心心梗的處置有何特殊性？不同原因引起心搏驟停的處置有何異同？將學員分成三個小組，每組8～10人，每一小組針對一個問題進行學習。

第2次課中，小組間交流分享PBL學習收獲，并結合理論知識和PBL學習內容開展針對心內科急癥病人的群體配合模擬急救。按照學生分組進行，利用ACLS(高級生命支持)組合模型，模擬病人病情變化，要求學生通過判讀心電監護迅速做出病情評估及決策，由一名學生擔任搶救組長，負責角色分工和總決策。組員承當各自職責，包括胸外按壓、除顫、通氣、給藥、記錄等。

(3)評價工具

問卷設計:為了解學員對混合式教學法的主觀體驗、參與度、個人收獲、自我評價和小組評價等，以及對該教學法的意見和建議設計自制調查問卷。回顧國內外現有相關文獻和量表，并結合Likert態度量表[5]設計法設計《混合式教學法學習體會的調查問卷》。按照完全同意=5，比較同意=4，同意=3，比較不同意=2，不同意=1賦值。此外增加客觀問題和開放性問題，以期完善問卷所收集的信息。并在問卷發放前進行語義分析，修改表達不準確或易引起歧義的問題。

問卷信效度檢驗：問卷采用SPSS20.0對問卷的結構效度進行Bartlett球形檢驗，得出KMO=0.874(P<0.001)，顯示適用進行因子分析。采用主成分極大方差旋轉因子分析法，對數據進行探索性因子分析。其中19個項目中共性方差均大于0.5，即每一個指標的大部分方差都能被潛在因子所解釋，故保留所有項目信息。抽取特征根值大于1的公因子3個，累計解釋率為72.545%。進行內部一致性信度檢驗，問卷總體Cronbach’s a系數為0.899，且本問卷析出的3個因子均大于0.6，見表1。

表1 問卷內部一致性檢驗

問卷質量控制：為確保所收集的資料真實有效，問卷中設計有邏輯相關性問題，可用于后期檢查并刪除前后邏輯矛盾的問卷；在問卷說明部分講明問卷的目的、意義、填表方法等，并強調問卷的匿名性；該問卷通過網絡媒介發放，制作問卷鏈接二維碼，在授課結束之后，要求學員及時使用手機微信掃描二維碼填寫問卷，并當場提交；數據入錄由軟件自動完成，可有效避免在數據錄入過程中的錯誤。

1.3 統計學分析

采用SPSS20.0進行統計學處理，計數數據采用百分率描述，計量數據采用均數±標準差描述。

2 結果

2.1 問卷量表題得分見表2，其中每題得分范圍為1～5分

2.2 課堂評價

該維度的平均分為(3.94±1.15)分。在問卷調查學員對該課程的態度及感受部分，學員對“此次的教學模式有助于臨床思維能力的訓練”“基于案例的學習和討論有利于知識的聯系與應用”和“增進同學間的交流合作”得分分別為(4.01±1.18)分、(4.23±1.06)分、(4.18±0.98)分且分別有70.83%，78.13%和78.13%的學員選擇“完全同意”或“比較同意”； 對于課前的自主學習，“自主學習中收獲很大”的得分為(3.90±1.11)分，66.67%的學員選擇“完全同意”或“比較同意”，而問及 “課前自主學習參與度很高”得分為(3.57±1.24)分，僅有59.37%的學員選擇“完全同意”或“比較同意”。對課堂討論方面，學員對“課堂討論收獲很大”和“可通過各小組分享和討論很好地掌握相關知識”得分分別為(4.02±1.38)分、(3.88±1.19)分；但是對“課堂討論激烈”的得分相對較低，為(3.74±1.16)分，僅有51.04%的學員贊同此觀點。

表2 問卷各量表題得分

2.3 自我評價

該維度的平均分為(3.19±1.35)分，的分為三個維度中最低。在自我評價中關于課堂討論部分得分相對較高，“很好地跟上同學知識分享和討論的節奏”“融入課堂討論”的得分分別為(3.50±1.31)分、(3.52±1.25)分；而在“小組里所有人均積極參與了課前自主學習”(3.03±1.40)得分最低，僅有41.67%學員選擇“比較同意”或“完全同意”該觀點；其次為“在群體配合模擬急救中感到得心應手”得分為(3.13±1.32)分，僅有39.58%的學員選擇“完全同意”或“比較同意”。

2.4 重要性評價

該維度的平均分為(4.25±0.88)分，得分為三個維度中最高。其中認為“教師對知識的梳理總結很重要”的得分最高。得分最高的兩項為：“課堂學生的參與很重要”(4.39±0.92)分和“教師對知識的梳理總結很重要”(4.42±0.82)分，分別有84.38%，83.33%都表示了同意或十分同意該說法。

2.5 交流討論情況

從表3可見，對自主學習和課堂討論的態度上，選擇愿意進行課前自主學習，不愿意在課堂發言的學員人數最多，占39.58%，且共有44.79%的學員不愿參加課堂討論；但既不想自主學習，也不想參加課堂討論的學員占極少數，僅有5.21%；有35.42%的學員既愿意花時間進行課前自主學習，又愿意參與課堂討論。由表4可見，63.54%的學員主要的發言都是由于被老師抽點或指定，愿意在課堂主動表達自己觀點的學員僅占18.75%，另外有一小部分的學生(17.71%)是在各種鼓勵機制下發言。

表3 學員對課前自主學習和課堂討論的態度

表4 參與交流討論的主要原因

3 討論

3.1 混合式教學是不斷改進發展的教學方法

早在20世紀60年代，教育專家就指出醫學生畢業時擁有大量醫學理論知識，但是卻缺乏必要的解決問題能力[6]，對此Ontario的醫學院提出一種獨特的教育理念，即“McMaster philosophy”，該理念已演變為被稱為基于問題的學習的教育策略[7]。傳統的PBL強調學生的自主學習能力，但割裂了基礎知識的系統性，尤其在醫學教育上，無法促進學生對病情動態變化感性認識。隨著PBL的廣泛應用和不斷的改進[8]，PBL的開展出現了許多不同的方法。本研究混合式教學中的PBL可彌補傳統PBL在醫學教育上的缺陷。使用臨床案例貫穿其中，使醫學生對該病的診治流程有系統的認識，并根據患者病情變化安排群體配合搶救訓練，提高學生綜合急救能力。

區別于傳統的“主題導向式”教學，教師為課堂主導，系統地傳授基礎知識，學生處于被動地位，與當前生物-醫學-社會模式不相適應。混合式教學將基礎知識與臨床真實情景向結合，要求醫學生將患者的診治及病情的動態變化放在模擬真實的社會場景中考慮。且傳統講座式教學，往往要求醫學生對基礎知識進行橫向的擴展和記憶，如“記憶心搏驟停的11項可逆性病因”等。而混合式教學將臨床案例貫穿其中，要求醫學生將基礎知識與臨床問題結合，強調知識點的應用，并要求醫學生按照診治流程將知識點縱向串聯，有利于醫學生發揮其主觀能動性和創造性[9]。在本研究中醫學生對該教學方法也表示了極大的認可，如表2中問題“此次的教學形式有助于臨床思維能力的訓練”“基于案例的學習和討論有利于知識的聯系與應用”和“案例貫穿對學習十分有幫助”得分均較高。

3.2 混合式教學是需要迫切推廣的教學方法

混合式教學汲取“點、線、面”多維立體教學理論精華[10]，可以將知識“點”的學習，通過貫穿始終的案例串聯成“線”，最后通過基于ACLS組合模型的情景模擬演練，全“面”的提高醫學生綜合能力。通過案例引導式、基于問題的學習和群體配合模擬急救等多維的立體教學鞏固知識的掌握和綜合應用能力。在混合式教學中，不僅要求學生對案例診治的頭腦風暴，還加入情景模擬演練。雖然很多診治經驗可以在臨床工作中逐步積累，但是對于心內科急癥，如心搏驟停等，一旦發生情況均十分緊急，絲毫差錯都可能以患者生命健康作為代價。混合式教學中的群體模擬急救不僅可以幫助醫學生掌握相關醫學知識，還可積累部分搶救經驗[11]。在這個過程中，可培養學生的動手能力，團隊合作能力和良好的心理素質，而本研究中也有78.13%的學生贊同或十分贊同“增加體配合模擬急救的練習十分有幫助”的說法。但是在“在群體配合模擬急救中感到得心應手”的自我評價上，得分為(3.13±1.32)分，僅有39.58%的學生認同該說法，可見團隊配合經驗缺乏，同時由理論知識過渡至技能的綜合應用還需要更多的訓練。

3.3 混合式教學是面臨諸多挑戰的教學方法

我國高等醫學教育的教學方法在不斷地摸索和創新，在此過程中教育學研究者不斷學習借鑒國外先進的教學方法[12]，并進行適用性改進。其中本研究的混合式教學就是其中之一。在教學理念方面，我國和歐美等發達國家比有很大差異，如美國的高等醫學教育一直秉承自由、獨立的理念，課堂的氛圍和形式均不會受到明顯的限制。且學生和教師的概念模糊，取而代之的是具有獨立思想的平等個體，在課堂上學生可以自由的表達自己的觀點。國內學生習慣于傳統講座式教學，多為被動聆聽者，存在課堂發言不踴躍的問題，這也與本研究結果相契合：有63.54%的學生主要的發言都是由于被教師抽點或指定，而愿意在課堂主動表達自己觀點的學生僅占18.75%。這也解釋了學生在交流討論中主動性不強的原因。對此本研究嘗試在每一個小組中，安排一名匯報人，由匯報人主要發言，其余學生進行補充或糾正，但此種方法對教師的引導作用要求增高。此外與國外小班制教學不同，我國醫學院每班的人數均較多[13]，如我校臨床專業2013級共有學生三百余人，對于傳統PBL方法要求將學生分為8～10人為一組開展自主學習和探討而言，PBL的分組對于我國現有的教育資源和師資配備而言也是一項巨大的挑戰。