三維電解剖標測系統結合PBL教學在心律失常教學中的應用

王新宏，韓振華，董 新，萬招飛，薛嘉虹

(西安交通大學第二附屬醫院心內科，陜西 西安 710004)

心律失常一直是心血管疾病教學中的重點和難點，其理論知識枯燥乏味，內容抽象難以理解，常涉及時間和空間多維因素，要求學生不僅需要掌握良好的心臟電生理知識，還需要將電生理知識與心臟解剖有機的結合起來，才能完整的掌握心律失常疾病的發生機制，在有限時間內難以被學生理解，很多學生對這部分內容失去了深入學習的興趣。因此如何改進教學方法，提高心律失常的教學效率，是心血管內科臨床教學中需認真思考的問題。CARTO三維電解剖標測系統是在三維磁場/電場導航系統引導下，對心臟的解剖標志區進行采點取樣，根據取樣心內膜各點獲得的位置和心內電圖，實時重建心腔三維圖形、電興奮傳導、傳播方向，可為導管消融心律失常提供明確指導，大大簡化了復雜心律失常的標測定位，降低射頻消融時的X線曝光量，降低并發癥發生的危險性[1]。PBL(Problem-based Learning)是一種以問題為導向、以學生為主體、結合具體真實場景的新型教學方法，在我院臨床教學中已廣泛應用，充分調動了學生的主動性和積極性[2]。本研究主要探討三維電解剖標測系統結合PBL教學在心律失常教學中的應用研究價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月～2018年7月在西安交通大學第二附屬醫院心內科實習的五年制本科生及規培研究生，共160人，根據數字列表法隨機分為對照組(80人)與實驗組(80人)。研究中兩組的性別、年齡等一般性資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

本研究采用實驗對照的方法。對照組采用傳統教學法，授課教師結合教材對心律失常的心電圖表現、解剖基礎、電生理特征、診斷及鑒別診斷、標測及消融等相關理論知識進行PPT幻燈片講解，對學生課堂提出的問題進行解答，并授課后留復習作業。實驗組采用三維電解剖標測系統結合PBL教學法進行心律失常臨床教學，一次授課控制在8人左右，授課前教師根據教學大綱、教學目的、設計每個心律失常疾病的討論問題，并提前讓學生預習，自學和查閱資料并解答提出的相關臨床問題。在相關疾病討論過程中，授課教師負責酌情啟發和引導，提高學生學習的主觀能動性，并就學生爭論的焦點和分歧進行點撥，突出重點和難點。最后再由授課教師通過三維電解剖標測系統實時顯示立體的心腔解剖圖及心律失常的起源點、激動順序、關鍵峽部及心臟各部位的電壓值，標識出瘢痕區，闡明心律失常的電生理基質和機制，加深學生對心律失常機制的理解。

1.3 教學效果評價

授課后對兩組學生進行考核，比較兩組學生的臨床教學效果，內容包括基本理論知識、病例分析及臨床思維。基本理論知識考試包括心律失常的心電圖表現、解剖特征、電生理機制、診斷及鑒別診斷、治療、并發癥等。病例分析及臨床思維考核主要針對心律失常的典型病例，包括房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、房速、逆鐘向折返性房撲等，對兩組學生進行考核，考查他們的診斷、治療思路，并針對疾病相關知識點進行提問。考試成績均采用百分制計分。

問卷調查：對兩組學生分別進行匿名式問卷調查，內容包括學習積極性、學習能力培養、理論知識理解、臨床思維能力等，學生給予評分，每項以10分制計分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 基本理論知識、病例分析及臨床思維考核成績比較

實驗組學生的學習成績顯著提高，與對照組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生考核成績比較分)

2.2 兩組學生對各自教學方式問卷調查結果比較

實驗組學生的學習積極性、學習能力培養、理論知識理解、臨床思維能力等方面，均優于對照組學生，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生問卷調查結果比較分)

3 討論

心律失常是由于心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率和(或)節律異常。心臟電生理知識抽象、復雜，對學生的空間想象和理解能力要求相對高，即使采用多媒體課件輔助教學，缺乏臨床實踐的學生很難在短時間內充分理解心律失常疾病的電生理機制、解剖定位等，僅靠死記硬背的被動學習方式在臨床實習過程中難以學以致用，進而對心律失常學習產生畏難、厭學情緒；PBL教學法已廣泛應用于我科心血管疾病臨床教學，它是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。心律失常教學的重點和難點在于要求學生不僅需要掌握復雜抽象的心臟電生理知識,還需要將電生理知識與心臟解剖有機的結合起來,才能完整的理解心律失常疾病的發生機制。在既往的教學中,缺乏一種教學方法能將心臟電生理和解剖結合起來。心臟三維標測系統通過對心腔的多點標測，顯示心腔內的三維解剖圖像、電激動播散順序及消融導管的位置，較為完美的將電生理和心臟三維解剖結合在一起[3],為臨床心律失常教學提供了新的思路和方法。因此，我們嘗試以三維電解剖標測系統結合PBL教學模式實時觀摩來提高心律失常的教學效果。

三維電解剖標測系統優點在于能夠實時立體顯示特殊的解剖結構，標識正常位置如冠狀竇、上下腔靜脈、房室瓣環，肺靜脈及希氏束、雙電位、低電壓瘢痕區等特殊部位，動態顯示激動傳導方向、速度及路徑，且具有可靠的定位記憶功能，消融導管可準確返回某點，判斷線性損傷的連續性[4]。學生通過直觀和動態的三維手術演示，加深了對不同心律失常電生理機制及起源的特殊心內結構認識。授課教師結合PBL教學法對具體的心律失常疾病關鍵知識點，設計問題，緊密圍繞教學大綱展開，通過學生探究獲得解決方案和答案，激發了學生的學習興趣，使學生在興趣中克服了對心律失常疾病的畏難情緒，我們的研究發現三維電解剖標測系統結合PBL教學組學生的基本理論知識、病例分析及臨床思維考核成績顯著提高，并且教學方式問卷調查結果顯示實驗組學生的學習積極性、學習能力培養、理論知識理解、臨床思維能力等方面，均優于對照組學生(P<0.05)。今后，我們還需要進一步觀察這一教學模式對更大學生群體的影響，并在心律失常教學實踐中不斷改進。