人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素的質(zhì)性研究

【摘 要】目的：深入了解人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。方法：2017年10月-2018年10月，對9例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，將訪談資料進(jìn)行分析。結(jié)果：歸納出4個主題：心理因素、相關(guān)知識缺乏、信任感、病友支持結(jié)論臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注重緩解患者的心理壓力，減輕其焦慮抑郁情緒，并運(yùn)用行之有效的加強(qiáng)患者對疾病相關(guān)知識的掌握，注重信息公開，增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)工作者的信任，幫助其建立疾病康復(fù)和良好預(yù)后的信心。

【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；影響因素；質(zhì)性研究

出院準(zhǔn)備度（Readiness for Hospital Discharge，RHD）是指醫(yī)務(wù)人員從生理、心理及社會各方面判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院，回歸社會，進(jìn)行康復(fù)、復(fù)健的能力[1]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）是指通過手術(shù)將病損的髖關(guān)節(jié)由人工制造的關(guān)節(jié)假體所代替，是人體骨科矯形術(shù)中較大的重建術(shù)，其目的是緩解疼痛、糾正畸形、重建穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能[2]，常被用于晚期髖關(guān)節(jié)炎和髖部骨折等疾病的治療。預(yù)測顯示：到2050年全球髖部骨折患者人數(shù)將增加到2130萬[3]，進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量不斷增長，但對THA患者出院準(zhǔn)備度及其影響因素的研究鮮見報道。THA患者通常在術(shù)后7～14天出院，在院外完成半年甚至更長的康復(fù)訓(xùn)練，患者出院準(zhǔn)備度不足風(fēng)險較高，因此本研究通過對患者深入訪談了解初次THA患者出院時的真實感受，為有針對性的加強(qiáng)對患者院內(nèi)的護(hù)理干預(yù)和出院后的延續(xù)性護(hù)理提供理論依據(jù)，以降低患者再入院風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法于2017年10月～2018年10月選取于某三甲醫(yī)院住院的人工全髖關(guān)節(jié)

置換術(shù)患者作為研究對象。當(dāng)所獲資料反復(fù)出現(xiàn)，分析訪談結(jié)果不出現(xiàn)新的主題、概念表明樣本量達(dá)到飽和。最終選取9名患者作為研究對象，一般資料見表 1和表2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者首次接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；

（2）患者無明顯認(rèn)知及語言功能障礙；

（3）自愿參加研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）伴有惡性腫瘤病史、嚴(yán)重感染性疾病或合并嚴(yán)重臟器疾病；

（2）有精神類病史；

（3）中途轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

采用深入訪談法對患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，運(yùn)用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)方法，研究者向患者解釋本研究的目的和意義，在獲得患者的知情同意后對患者進(jìn)行訪談。用代碼表示患者個人資料，并隱去敏感內(nèi)容。時間選擇患者出院前一天，地點(diǎn)選在病房或者示教室等安靜的地方，保護(hù)患者的隱私。在征得研究對象同意后，使用錄音筆對訪談過程進(jìn)行記錄，如患者拒絕使用錄音筆，則采用筆錄。每位訪談對象的受訪時間約為15～30分鐘，在整個過程中，研究對象有權(quán)利要求中止或退出研究。

在查閱文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定初步的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，經(jīng)小組討論，進(jìn)一步完善訪談提綱。訪談提綱包括：

（1）整個治療過程中，您的感受是怎樣的？您最擔(dān)憂的事情是什么？

（2）對于出院，您準(zhǔn)備的怎么樣？您覺得哪些問題影響您出院？

（3）您覺得出院后您最擔(dān)心的事情有哪些？

（4）您覺得需要哪些方面的幫助？需要哪些人員來幫助？

研究者在訪談過程中，圍繞訪談提綱對患者進(jìn)行訪談，鼓勵患者說出自己的真實感受，對其表述不做評判，注意觀察研究對象的動作表情、語速語調(diào)等，同時記錄。建立數(shù)據(jù)庫，對訪談資料進(jìn)行整理和分析并編碼。訪談結(jié)束24小時內(nèi)，將音頻資料整理成文字，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。采用Colaizzi的7步分析法分析相關(guān)資料，研究者保持中立的態(tài)度，提煉重要信息，匯總主題詞，并剔除相似編碼詞，合并同類主題并最終將THA患者的共性與特點(diǎn)歸納為本研究的主題和要素。見表1。

2 結(jié)果

對受訪者訪談結(jié)果進(jìn)行整理分析，最終提煉出以下4個主題：

2.1 心理因素

大部分患者術(shù)前經(jīng)過較長時間的保守治療，但效果不佳，患者心理壓力較大，對術(shù)后能否恢復(fù)健康持懷疑態(tài)度，長時間的治療及手術(shù)本身給患者帶來的經(jīng)濟(jì)壓力較大，部分患者存在著疾病和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力。

（1）經(jīng)濟(jì)壓力：有6名患者提到經(jīng)濟(jì)壓力較大，給自身帶來心理負(fù)擔(dān)。患者D“經(jīng)濟(jì)上資金方面影響大得很，就覺得心里急，發(fā)脾氣，治病，咱這個農(nóng)民，首先就是考慮到經(jīng)濟(jì)上，花個幾萬，經(jīng)濟(jì)上緊張，心理上也有一種負(fù)擔(dān)吧，別的問題都不老大，因為啥，因為我們來的這個時間，現(xiàn)在這社會，你離開打工不中，去外面掙個錢，現(xiàn)在這春節(jié)，走吧，走出去瞧瞧，能掙個錢，叫孩子們早點(diǎn)出來，這也是個好事。（嘆氣）”患者G“光害怕花這些錢，想著做的好不好啊，就這壓力，做了之后也不咋疼，也沒啥事，想著花這錢就花了吧，不受罪，不疼了，也就做罷了，想著錢，我就不能想著錢。（哭）”

（2）疾病壓力：主要包括疾病帶來的疼痛、對手術(shù)效果的擔(dān)心及病恥感，①疼痛 D“心里覺得痛苦的很，莫法，說不出來，還好急，因為啥，因為不能動，不能干活，吃個飯弄個啥得家人支應(yīng)，原來病開始的時候疼得很，以為是關(guān)節(jié)炎，開始的時候，結(jié)果換了之后疼痛勁就小了，但是擱那弄個啥都難得很，本來是好好的一個人，猛一下不能動了，心里覺得難得很，接受不了，心理壓力大。（皺眉）”E“剛開始的時候騎電動車的時候，感覺腿有點(diǎn)痛，大概停了3個月的時候，腳后跟不落地，結(jié)果去醫(yī)院拍了個片子看了一下，股骨頭壞死了，反正心里面咋想的吧，有點(diǎn)那個不好受的感覺，停了一段時間吧，即使壞死了也要干活啊，又去杭州那邊當(dāng)保安，當(dāng)了半年保安，回來的時候覺得在那邊堅持不住了，天天吃止痛片，很痛的（加重語氣，表情痛苦），將就到過年回來，準(zhǔn)備做這個髖關(guān)節(jié)手術(shù)。”②擔(dān)心術(shù)后康復(fù)B“每天大夫來查房都交代你，病情咋地了，多鍛煉，要注意鍛煉，沒事就鍛煉了，光怕鍛煉脫位了，醫(yī)生說沒事，勤鍛煉吧輕拿輕放，注意避免吧，是不是？（笑）像我這情況，重活肯定是干不了，輕活兒能干不能？工廠里的活能干嗎？平時走走悠悠中嗎？”G“擔(dān)心嘛，光害怕做的好啊不好啊，做了啊害怕喉嚨啞，能啥能讓我攤上了啊，時運(yùn)頭這么低啊，害怕，人家做完手術(shù)有的說話都說不成。”③病恥感：患者羞于讓他人知道自己的身體狀況，擔(dān)心被看不起，患者表示不想成為家里的負(fù)擔(dān)D“只要能走了，只要能活動了，不能說像以前那正常人一樣，最起碼自己能顧住自己，吃個飯、送個碗了這就方便了，別啥都讓家里人支應(yīng)，別的要求咱就沒啥想法了。”E “我不喜歡讓別人幫我啥的，我不喜歡，我好自尊自立，就是有一點(diǎn)我換這個關(guān)節(jié)的時候，我不想讓別人知道，就是有一種會有讓別人看不起的意思，可能有這種心理吧，心里不想面對，其實說是心里要開朗，實際心里還是有一點(diǎn)…嘖…想逃避。”

2.2 信任

研究對象均來自于三級甲等醫(yī)院，患者對醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員比較信任，在一定程度上增強(qiáng)了患者對手術(shù)及出院的信心，有5名受訪者提到了這一點(diǎn)。A “術(shù)前有點(diǎn)緊張，特別是進(jìn)到手術(shù)室有點(diǎn)緊張，主要沒見過這種情況，但是我對醫(yī)生護(hù)士比較滿意，手術(shù)比較放心。”B“我是從鶴壁來的，市醫(yī)院做不了，本院做不了，請的外面的醫(yī)生做，我不想在那兒，還是對咱醫(yī)院比較有信心，其實在這兒能報得少，沒有我們那兒報的多，都不想讓走。

2.3 相關(guān)知識缺乏

所有受訪者都表明需要迫切了解相關(guān)知識，除疾病相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉方式外，部分患者也表明需要深入了解醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。

（1）醫(yī)療保險報銷：I “主要還是資金問題，能多報銷點(diǎn)多報銷點(diǎn)（笑）本來就是農(nóng)村吧，咱收入也不多，為什么合作醫(yī)療有些不能報銷？但是治療器械不報銷，髖關(guān)節(jié)也不報銷，一些藥物也不報銷，價位挺高的，就是不給報銷。（嘆氣）”D“主要是農(nóng)民花錢緊張，想看看報銷多少，對這些不了解，做檢查報不報了，這藥報不報了，有些藥報，有些藥不報了，咱不了解，咱去問誰？誰知道？問人家人家吭咱不吭咱，對咱本人來說，主要是合作醫(yī)療，那一項報哪一項不報，問醫(yī)生他就簡單說報**%，這**%是啥能報啥不能報呢？”

（2）疾病相關(guān)知識：E “最想要了解的知識，主要還是關(guān)節(jié)吧（笑），預(yù)防啊恢復(fù)啥的問題。關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)任何問題，就是一個殘廢，一家人全部癱瘓，再好的家庭也是癱瘓，再多的錢也是花掉。”F “換罷關(guān)節(jié)之后，怎樣把它養(yǎng)好？千萬不能再換，（急）也就是說感染了，最害怕以后再換關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)能支多少年啊，恐怕以后再換，說實話換個關(guān)節(jié)也不容易，得多少錢，咱農(nóng)民一年掙個萬兒八千的，換一回髖就得好幾萬。”H “哪種假體好一點(diǎn)，支的時間長一點(diǎn)，了解了解出了院，醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)指導(dǎo)咱咋鍛煉，到家了注意事項多給咱說說。”

2.4 病友支持

病友對患者的正向支持能夠減少患者的心理壓力，但病友的不良手術(shù)體驗也可能造成患者心理壓力更大。E“我之前聽人家說一開始做這個手術(shù)，醫(yī)生也是說做的非常成功，結(jié)果還是失敗（笑），可能有些不是醫(yī)生的問題，出院的時候而是自己的問題，要是不小心摔了啥的，我心里也有點(diǎn)不放心，都是人工關(guān)節(jié)，怕摔，怕碰，醫(yī)生也跟我說有很多原因造成，怕摔，怕碰，咋說吧，還是不勝原裝的好。（笑）”G“人家剛做罷沒兩天的，跟人家擱那兒聊聊，說說也挺好的，感覺就想開點(diǎn)了，沒事了，三姐跟我說你看人家都沒有啥事，你能有啥事啊，想著就可有壓力嘛，跟人家聊聊，人家說感覺一點(diǎn)也不疼，也不急躁了，有個老婆兒，推著車翹翹腿啊，看著也沒多大事，也不多疼，我跟她說說聊聊，感覺也沒多大事，心里頭也好一點(diǎn)。”

3 討論

THA患者出院準(zhǔn)備的影響因素有：心理因素、信任感、相關(guān)知識、病友支持等。

質(zhì)性研究結(jié)果表明，患者的心理狀態(tài)影響其出院準(zhǔn)備度，患者的心理壓力主要來源不僅包括疾病本身對患者身心造成的傷害，還包括治療費(fèi)用高給患者造成的經(jīng)濟(jì)壓力，本研究中研究對象均來自于三甲醫(yī)院，報銷比例較其他級別醫(yī)院低，帶給患者較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明，THA患者出院前焦慮抑郁狀態(tài)明顯，尤其是術(shù)前有長期相關(guān)慢性疾病如關(guān)節(jié)炎的患者，手術(shù)前長期忍受病痛的折磨，而疼痛是患者焦慮抑郁的誘因之一，焦慮越重，機(jī)體痛閾越低，加重疼痛，而疼痛也會影響情緒形成一種惡性循環(huán)。進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，除骨折以外，大部分經(jīng)過長時間的治療而效果不佳，患者對手術(shù)本身缺乏信心且對疾病預(yù)后更為擔(dān)憂，會導(dǎo)致患者負(fù)面情緒的存在。同時，焦慮抑郁的出現(xiàn)會造成執(zhí)行功能障礙及注意功能障礙[4]，THA患者的消極情緒會刺激身體狀況惡化，它會影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)并增加疾病惡化的風(fēng)險[5]。提示降低患者的焦慮抑郁水平有利于提高其出院準(zhǔn)備度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者心理變化，運(yùn)用協(xié)同護(hù)理[6]等方法改善患者負(fù)面情緒。

病友支持能夠減輕患者的緊張感。根據(jù)行為科學(xué)研究，若信息傳達(dá)者與信息接受者經(jīng)歷并且關(guān)心相同的問題，那么接受者就更愿意接受信息，從而改變信息接受者的相關(guān)態(tài)度及行為[7]。病友利用共情心理，用切身體會指導(dǎo)患者以另一種視角看待疾病，能夠減輕患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者對手術(shù)和預(yù)后的信心。與此同時，親友的支持作為社會支持的一種，能給患者提供更多的實際支持和情感支持，提高患者的依從性[8]，從而改善出院準(zhǔn)備狀況。在工作中，可以引入病友支持護(hù)理模式[9]，為患者提供更多與病友交流的機(jī)會，增強(qiáng)其社會支持。

出院指導(dǎo)質(zhì)量是患者出院準(zhǔn)備度的影響因素[10]，與本研究結(jié)果一致，針對THA患者，加強(qiáng)其者對疾病相關(guān)知識的了解，包括疾病知識，假體類型和報銷比例等，尤其是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，可利用多種方法，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)時代便利快捷的特點(diǎn)，使相關(guān)知識便于理解，患者能夠更好的掌握，提高其自我認(rèn)知能力和自我護(hù)理水平。

患者對醫(yī)務(wù)人員的信任能夠影響其對出院準(zhǔn)備的感知。研究表明，患者對醫(yī)生的信任能夠提高其對自身健康狀態(tài)的感知，促進(jìn)疾病癥狀和心理狀況的改善[11]。患者對醫(yī)生的能夠提高患者的依從性，改善其遵醫(yī)行為，有利于患者疾病的康復(fù)，幫助患者建立疾病康復(fù)和出院的信心。信息公開有助于提高患者對臨床工作者的信任感[12]，提示在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注重與患者的交流溝通，提供與其疾病相關(guān)的知識和信息，提高患者的信任感，增強(qiáng)其出院信心，改善對出院準(zhǔn)備的感知。

（通訊作者：王麗娜）

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作者簡介

畢玲俐（1993-），女，護(hù)理學(xué)專業(yè)，碩士研究生在讀。研究方向為外科護(hù)理。

王麗娜（1972-），女，主任護(hù)師。研究方向為外科護(hù)理。