卡貝縮宮素預防陰道分娩產后出血的臨床研究

王春芳 劉彤杉

【摘要】 目的： 觀察卡貝縮宮素預防陰道分娩產后出血的臨床效果。 方法： 選擇我院2018年1月至2018年10月陰道分娩且有高危因素，有可能出現宮縮乏力性產后出血的產婦64例，隨機分為觀察組（卡貝縮宮素組）和對照組（縮宮素組），每組均為32例，觀察組產婦使用卡貝縮宮素， 對照組產婦使用縮宮素。比較2組產時、產后2h及產后24h出血量、宮縮情況、需要額外宮縮劑干預情況、 藥物不良反應 。 結果： 觀察組產婦產時、產后2h及產后24h出血量明顯低于對照組、需要的額外宮縮劑干預少于對照組 ，差異有統計學意義（P<0.05）。藥物不良反應無明顯差異（P>0.05）。 結論： 對有產后出血高危因素的產婦，陰道分娩預防性使用卡貝縮宮素，效果理想，可有效加強子宮收縮，減少產后出血量。

【關鍵詞】 卡貝縮宮素；預防產后出血；陰道分娩；高危因素

【中圖分類號】R249 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）05-146-01

產后出血是分娩嚴重并發癥，是孕產婦死亡的首要原因。2003年世界衛生組織首次推薦積極處理第三產程，預防產后出血。中華醫學會婦產科學分會產科學組于2009年制定并發表了《產后出血預防與處理指南》（草案），對指導臨床診治工作發揮了重要作用，2014年再次推出了《產后出血預防與處理指南》，明確指出，積極處理第三產程能夠有效降低產后出血量，而預防性使用宮縮劑是預防產后出血最重要的措施，首選縮宮素；預防剖宮產產后出血可考慮應用卡貝縮宮素[1]。在臨床工作中我們發現，具有高危因素的產婦，陰道分娩中往往會出現子宮收縮乏力、出血量多，而單純使用縮宮素，同時也浪費了醫療資源；基于此種情形，我們以預防為目的，陰道分娩時，參照剖宮產術中的用法，對于具有高危因素的產婦，在胎兒娩出后，緩慢靜脈推注卡貝縮宮素100ug預防產后出血，同時觀察子宮收縮，產后出血量，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月至10月陰道分娩且有分娩后子宮收縮乏力高危因素的產婦64例 ，其中產婦精神疲憊、產程延長6例 、 臨產后使用鎮靜劑6例，妊娠期糖尿病12例，巨大兒8例（超聲估重）、輕度子癇前期8例、高齡初產4例、多次人流8例，經產婦6例，胎膜早破4例， 急產2例。隨機分為觀察組和對照組，每組32例，觀察組為卡貝縮宮素組，產婦 年齡24-36（28.0±0.5）歲，孕周37-40（38.2±1.1）周；孕次1-6（1.41±1.10）次；對照組為縮宮素組，產婦年齡23-35（27.2±0.7）歲，孕周37-41（38.5±1.2）周，孕次1-5（1.38±0.50）次；所有產婦既往無心血管病史、凝血功能障礙、貧血（血紅蛋白大于100g/l）、慢性肝病、腎病、內分泌疾病（不包括妊娠期糖尿病），對卡貝縮宮素和縮宮素無過敏史。 兩組產婦年齡、孕周、體質量、高危因素等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 給藥方法

觀察組：在胎兒娩出后立即緩慢靜脈推注卡貝縮宮素（巧特欣）100 μg。

對照組；胎兒娩出后縮宮素10U 加乳酸鈉林格氏液500ml靜滴，滴速100-150ml/h[1]。

1.3 觀察指標

⑴估測產時、產后2 h、產后24h出血量（稱重法+容積法）：稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）一接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）；容積法：用接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。②額外干預：產后需要的額外干預，包括子宮按摩， 額外宮縮劑的使用 ；⑶ 藥物不良反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理和分析，計數資料采用率（%）比較進行X2檢驗，計量資料采用均數加減標準差（x ±s）比較，兩組間均值比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

產時、產后2h及產后24h出血量比較：觀察組分別為產時（112.3±23.6）ml，產后2h（144.3±31.2）ml，產后24h（195.3±45.5）ml；對照組分別為產時（213.2±26.3）ml；產后2h（246.4±33.4）ml，產后24h（302.4±51.4）ml兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

需要額外干預的情況：觀察組需要干預3.12%（1例），給與子宮按摩及麥角新堿0.2mg肌注；沒有出現產后出血。 對照組需要干預18.75%（共6例），其中 3例給與子宮按摩及卡前列素氨丁三醇250ug肌注，3例給與卡貝縮宮素100 μg靜推及麥角新堿0.2mg肌注，有3例出現產后出血。兩組額外干預，差異具有統計學意義（P<0.05）。

藥物不良反應：觀察組產婦無不良反應發生，對照組有一例產婦發生惡心、氣短反應，癥狀輕微，很快消失。兩組比較差異沒有統計學意義（P>0.05）。

3 討論

產后出血是孕產婦死亡的首要原因，積極處理第三產程，預防性使用宮縮劑是預防產后出血的核心。產后出血有四大因素：子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙；子宮收縮乏力是產后出血的最常見因素，胎兒娩出后，子宮肌纖維的收縮和縮復使胎盤剝離面迅速縮小，血竇關閉，出血控制[2]。任何影響子宮收縮和縮復功能的因素，均有可能引起產后出血。常見因素有：全身因素，產科因素，子宮因素，藥物因素；如產婦精神緊張；產程中使用鎮靜劑；產程延長，體力消耗過度；子宮過度膨脹，羊水多，巨大兒，子癇前期，妊娠期糖尿病，多次流產等均是產后出血的高危因素；識別高危因素，并積極預防處理，是避免產后出血的關鍵。在指南中，陰道分娩首選縮宮素， 但在臨床中發現，具有高危因素的產婦，單純使用縮宮素，子宮不能很好地收縮，陰道出血多，需要額外的宮縮劑干預，甚至出現產后出血，使產婦處于危險之地。如果采用強效的宮縮劑作為預防措施，避免產后出血，使產婦安全度過分娩期及產后24小時，無論對于產婦和家屬，還是醫務人員、社會等都是有益的。

卡貝縮宮素能有效促進子宮收縮，減少陰道出血量，是預防產后出血的強效藥物[3]。縮宮素是預防產后出血的一線藥物，靜脈滴注立即起效，半衰期3-5分鐘，持續時間6分鐘，對于子宮收縮乏力，必須持續靜滴，但有受體飽和，24小時總量在60單位內，短時間內加大劑量，只能增加副作用。而卡貝縮宮素是長效縮宮素九肽類似物，通過與子宮平滑肌的縮宮素受體結合，引起子宮肌肉的強直性收縮，壓迫子宮肌層內的血管，達到止血目的，其收縮頻率與幅度均優于縮宮素， 起效快，結構上的改變就是甲基替換硫基，更穩定，半衰期更長，100ug緩慢靜推或肌內注射，2分鐘起效，半衰期1小時[2]，作用持續時間60-120分鐘。大量研究證實：產后出血的高危期在第三產程（胎盤娩出期）占69.3%，產后2小時內出血占80.5%，所以防控的最佳時間在產后2小時內。我們選擇藥物，就是希望這個藥物的作用維持到產后2小時，卡貝縮宮素有明顯的優勢，半衰期長，作用時間長，能夠覆蓋產后2小時這個時間段，有效促進子宮收縮， 減少產后額外干預和產后出血量。

通過本研究我們發現，有高危因素的產婦，使用卡貝縮宮素預防產后出血較縮宮素有明顯的優勢，子宮收縮好，產后出血量少，額外干預措施少，沒有發生產后出血：而縮宮素組，因為子宮收縮相對欠佳，出血量多，給與額外干預措施多，甚至有3例出現產后出血。但是，卡貝縮宮素使子宮收縮幅度更大，強度更強，子宮呈強直性收縮，研究中有一例胎盤粘連的病例，胎兒娩出后靜推卡貝縮宮素100ug，15分鐘胎盤沒有娩出，行人工剝離胎盤，子宮呈強直收縮狀態，剝離胎盤過程及其困難，此后再遇到類似情況，都采取了盡早人工剝離胎盤處理，避免了這種情況發生。

臨床上我們常用的宮縮劑：縮宮素；卡貝縮宮素；麥角新堿（禁用于妊娠期高血壓及其他心血管病變者）；前列腺素類藥物：主要包括：卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯栓等，主要用于縮宮素及麥角新堿無效或麥角新堿禁用時加用[2]，有腹痛、腹瀉等副作用，且卡前列素氨丁三醇價格昂貴，一般不作為一線用藥，往往用于搶救時使用。 2018年的網絡薈萃分析（綜述）：預防產后出血的宮縮劑藥物， 比較了目前所有宮縮藥物對預防產后出血的有效性及副作用，最后得出結果：卡貝縮宮素預防產后出血排名第一，卡貝縮宮素降低額外宮縮劑藥物需求并減少平均失血量排名高于其他單用或聯合用藥；卡貝縮宮素副作用發生率低。卡貝縮宮素的優勢，我們在研究中也都有體現。

卡貝縮宮素安全，副作用低，快速起效、半衰期長，作用時間長， 單次給藥，受體自動飽和，使用方便，降低額外宮縮劑的需求并減少平均失血量。綜上所述，我們認為，具有高危因素的產婦，可以將卡貝縮宮素作為預防產后出血的一線用藥，有效預防產后出血，減少產后出血量，保證產婦安全。目前我們參照剖宮產術中用法，胎兒娩出后，靜脈注射卡貝縮宮素100ug，樣本量少，該用法及劑量是否可行，需要臨床進一步總結驗證。

參考文獻：

[1] 中華醫學會婦產科學分會產科學組. 產后出血預防及處理指南（2014）.中華婦產科雜志，2014，44（9）：641-646

[2] 謝幸，孔北華， 段濤，等.婦產科學 第九版，北京；人民衛生出版社 2018 ：204-209

[3] 仇藝， 謝涵. 卡貝縮宮素對陰道分娩產后出血的預防作用[J]. 復旦學報（醫學版）， 2014， 41（1）：102-105.