小骨窗開顱行顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的效果

儀新鋒 鮑洪 吳開華 丁軒 招建華 安德柱

[摘要]目的 探討小骨窗開顱行顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的效果。方法 選取2015年1月～2018年1月我院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組患者行大骨瓣開顱血腫清除術，觀察組患者行小骨窗開顱行顱內血腫清除術。比較兩組患者的手術相關指標（手術時長、住院時長、術中出血量、住院費用）、手術前后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、術后3個月改良Barthel指數（MBI）評分及術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者的手術時長和住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的GCS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的GCS評分均顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的GCS評分及術后3個月的MBI評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的并發癥總發生率為12.50%，低于對照組的32.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 小骨窗開顱行顱內血腫清除術的治療效果確切，可縮短手術時長、住院時長，減少術中出血量和術后并發癥，降低醫療費用，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]高血壓腦出血;小骨窗開顱血腫清除術;大骨瓣開顱血腫清除術;格拉斯哥昏迷量表評分;并發癥;改良Barthel指數

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0098-04

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，是神經外科的常見疾病，好發于中老年患者，男性稍多。該病常于運動發力、情緒激動等時發作，起病急驟，進展迅速，臨床表現因出血部位、出血量等差異而不一，常見劇烈頭痛、惡心嘔吐、躁動、嗜睡、昏迷及肢體偏癱等[1-2]。一旦經顱腦CT、MRI等輔助檢查提示病情符合指征，需急診或擇期行手術治療。高血壓腦出血的手術方式不一，常見的有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔血腫引流術等[3]。其中大骨瓣開顱血腫清除術減壓效果明顯，清除血腫和止血術野清晰，臨床上應用廣泛。但其切口大、手術時間較長，對正常腦組織的傷害較大[4]。而小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血不僅效果確切，且創傷小，對顱骨破壞少，安全性高，具有一定的優勢[5]。本研究選取我院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對象，旨在探討小骨窗開顱行顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月我院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對象。納入標準：①符合高血壓腦出血診斷標準;②年齡≤75歲;③格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分>3分;④患者神志中度昏迷及以上;⑤影像學檢查提示出血量30～50 ml。排除標準：①影像學檢查提示動脈瘤、動靜脈畸形者;②合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者;③腦干出血者;④伴凝血功能異常或因其他因素無法接受手術者。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組中，男23例（57.50%），女17例（42.50%）;平均年齡（58.30±5.62）歲;平均收縮壓（154.43±23.12）mmHg，平均舒張壓（96.75±15.48）mmHg;平均入院GCS評分（5.37±0.96）分;平均出血量（39.18±5.63）ml。觀察組中，男24例（60.00%），女16例（40.00%）;平均年齡（59.21±6.35）歲;平均收縮壓（152.52±24.33）mmHg，平均舒張壓（98.38±17.83）mmHg;平均入院GCS評分（5.52±0.91）分;平均出血量（40.11±5.40）ml。兩組患者的性別、年齡、血壓、入院GCS評分、出血量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會審批，所有患者或家屬均知情同意手術，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組? 患側顳瓣或額顳瓣，行10～15 cm馬蹄形切口大骨瓣開顱，經顳中回或側裂入路，在無血管或少血管區域用腦針穿刺至血腫腔，證實血腫后，切開或分離腦組織0.5～1.0 cm，用腦壓板探查分離進入血腫腔，根據血腫程度，顯微鏡下用小吸力吸引器抽吸血腫，若見活動性出血用雙極電凝鑷止血，血腫清除徹底、止血滿意后明膠海綿等止血材料置入血腫腔，留置引流管引流，逐層關閉。如果術中腦組織水腫明顯，顱壓控制不滿意，可適當擴大骨窗范圍并行去骨瓣減壓[6]。

1.2.2觀察組? 于患者顳骨上作平行于外側裂體表投影線的皮膚切口，長為4～5 cm，在顳骨上鉆1～2孔，用銑刀銑成直徑3 cm左右游離骨瓣，硬膜十字切開，在顳上回或顳中回用腦針穿刺，確定血腫部位后作長約1 cm腦皮質切口，根據血腫程度，顯微鏡下小心向深部分離進入血腫腔，用小吸力吸引器吸出血腫，見活動性出血用雙極電凝鑷止血。血腫清除徹底、止血滿意、顱壓控制良好后明膠海綿等止血材料置入血腫腔，留置引流管引流，縫合硬膜，固定顱骨骨瓣，逐層關閉[7]。

1.3觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術時長、住院時長、術中出血量、住院費用等手術相關指標。②比較兩組患者手術前后的GCS評分，GCS主要包括睜眼反應、運動反應和語言反應3個方面。其中滿分為15分，表示意識清楚;12～14分為輕度意識障礙;9～11分為中度意識障礙;≤8分為昏迷。分數越低則意識障礙越重。③采用改良Barthel指數（MBI）評估兩組患者術后3個月的日常生活能力，MBI評分計為0～100分，分數越高表示日常生活能力越強，反之則越弱。④記錄兩組患者的術后并發癥發生情況，包括繼發出血、腦脊液漏、顱內感染、呼吸道感染。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

觀察組患者的手術時長和住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術前后GCS評分及術后3個月MBI評分的比較

兩組患者術前的GCS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的GCS評分均顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的GCS評分及術后3個月的MBI評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為12.50%，低于對照組的32.50%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

高血壓腦出血發病突然，進展迅速，顱內血腫可在短時間內迅速擴大，引起顱壓增高，中線偏移，甚至形成腦疝，影響患者預后，甚至導致死亡，給家庭和社會帶來沉重負擔[8-9]。高血壓腦出血一般發病后半小時內形成血腫，6～7 h繼發腦水腫，部分患者在24 h內繼續出血，超過24 h的出血較少見[10]。因此，及時有效的清除顱內血腫、降低顱內壓對改善患者預后甚至保障生命安全至關重要[11]。本研究通過比較小骨窗開顱行顱內血腫清除術與傳統大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的手術相關指標、手術前后GCS評分、術后并發癥發生情況及術后3個月的MBI評分，探討小骨窗開顱行顱內血腫清除術的應用價值，為高血壓腦出血患者選擇更佳的手術方式。

大骨瓣開顱血腫清除術是目前臨床常用術式之一，其不僅可以充分暴露術野，使術者較為直觀地將血腫清除徹底，同時達到良好的止血目的。但其對于頭皮、顱骨和腦組織的損傷較大，手術時間相對較長，術后出現顱內感染等并發癥的概率較大，具有一定的局限性[12]。小骨窗開顱血腫清除術操作簡單，不僅可以達到同樣的血腫清除、降低顱壓和止血效果，通過小骨窗可更快速地進入血腫腔，且對于周圍其他正常組織的損傷更小，減少術中出血量，一定程度上彌補了傳統大骨瓣開顱血腫清除術的不足[13]。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時長和住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示小骨窗開顱血腫清除術手時間更短，損傷更小，術后恢復更快，且降低了患者的痛苦和經濟負擔，提升醫療滿意度。錢明等[14-15]研究認為，小骨窗開顱血腫清除術的手術相關指標更優，與本研究結果相符。兩組患者術前的GCS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的GCS評分均顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的GCS評分及術后3個月的MBI評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示兩種術式治療高血壓腦出血的效果均較為明確，且小骨窗開顱血腫清除術的效果更佳，可明顯改善患者術后的神志狀態及術后3個月的生活自理能力，改善手術預后，提升患者治療后的生活質量，本結論也與之前相關研究相符[16-17]。觀察組患者的并發癥總發生率為12.50%，低于對照組的32.50%，差異有統計學意義（P<0.05），提示小骨窗開顱血腫清除術可降低患者術后繼發出血、顱內感染等并發癥發生率，從而改善預后，減少復發風險和痛苦。有研究證實[18]，小骨窗開顱血腫清除術后患者的并發癥發生率更低，與本研究結論一致。

綜上所述，小骨窗開顱行顱內血腫清除術的治療效果確切，可縮短手術時長、住院時長，減少術中出血量和術后并發癥，降低醫療費用，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]王賢，陳罡，葛志強，等.高血壓腦出血術后再出血的原因分析[J].臨床神經外科雜志，2015，43（1）：66-68.

[2]孫奉輝，徐依成，陳新平，等.高血壓腦出血血腫周圍水腫與動態血壓的相關性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（6）：571-573.

[3]吳鵬杰，劉偉，李勝利，等.高血壓腦出血的外科治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2015，20（4）：164-165.

[4]葉富躍，楊堃，鄭傳宜，等.顱內微創血腫清除術與傳統開顱清除血腫手術在高血壓腦出血中的應用效果分析[J].河北醫學，2016，22（1）：17-20.

[5]余鵬飛，麥興進，符樹強.不同手術方式治療高血壓腦出血的療效比較及復發影響因素分析[J].重慶醫學，2015， 44（13）：1839-1841.

[6]中華醫學會神經病學分會.中國腦出血診治指南（2014）.中華神經科雜志，2015，48（6）：435-444.

[7]陳勁飛，肖化選，鐘燕華.小骨窗微創腦出血清除術治療高血壓腦出血[J].吉林醫學，2016，37（6）：1365-1367.

[8]梁志堅.高血壓腦出血CT影像與臨床預后的相關性[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（5）：139-140.

[9]高彩燕，李恩有，聶焱，等.右美托咪定在高血壓腦出血患者開顱手術中的臨床應用[J].哈爾濱醫科大學學報，2015， 49（1）：66-69.

[10]江思德，鄒耀兵，唐明山，等.高血壓腦出血早期控制血壓對血腫擴大的影響[J].重慶醫學，2015，44（23）：3216-3217，3220.

[11]魏嘉良，董艷，侯立軍.高血壓腦出血微創手術治療進展[J].第二軍醫大學學報，2015，36（12）：1333-1338.

[12]曾冉，王飛紅，袁邦清，等.高血壓腦出血不同手術方式及手術時機的比較[J].廣東醫學，2016，37（3）：393-396.

[13]姚曉輝，張世淵，成睿，等.神經導航及內鏡下小骨窗治療高血壓腦出血[J].國際神經病學神經外科學雜志，2017， 44（5）：455-458.

[14]錢明，趙偉，蔡剛.小骨窗微創手術與開顱手術治療高血壓基底節腦出血的療效比較[J].實用醫學雜志，2015，31（23）：3889-3891.

[15]張正平，李坤正，楊生龍.小骨窗顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床療效[J].中國老年學雜志，2015，35（24）：7116-7118.

[16]陳唯實.微創鉆孔引流術與小骨窗開顱術治療中等量基底節區高血壓腦出血的療效比較[J].吉林醫學，2015，36（7）：1430-1431.

[17]周飛鵬，伍萬里，李剛，等.小骨窗經額葉入路治療高血壓基底節區腦出血[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015， 14（2）：178-180.

[18]余少雄，尹勇.小骨窗開顱與常規骨瓣開顱在高血壓腦出血患者中的臨床效果對比分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（8）：1108-1111.

[19]周維，楊立堅，李曦，等.神經節苷脂治療微創顱內血腫清除術高血壓腦出血的臨床效果[J].中國醫藥導報，2017， 14（5）：79-82.

（收稿日期：2018-10-22? 本文編輯：任秀蘭）