腮腺腫瘤切除術后并發癥預防Meta分析的匯總評價

李曉保 鄔蘭 王閱春 趙德路 朱有家

[摘要]目的 對預防腮腺腫瘤切除術后并發癥的Meta 分析進行匯總評價。方法 檢索PubMed、Cochrane Library、CNKI和WanFang Data關于腮腺腫瘤切除術后并發癥預防的Meta分析，檢索時間為建庫到2018年9月12日。按照納入標準篩選文獻、提取資料，采用 AMSTAR量表評價納入研究的質量。結果 共納入 24個研究，探討13 種干預措施對預防腮腺腫瘤切除術后并發癥的效果。AMSTAR質量評價結果顯示，3個高質量研究，16個中等質量研究，5個低質量研究。結論 本研究所涉及的干預措施對 Frey 綜合征、涎瘺/積液、面部畸形預防有一定的效果，對術后復發、感染無明顯效果，對面神經麻痹的療效不確定;此外，仍然需實施嚴謹和規范的原始研究、直接比較 Meta 分析/系統評價或間接比較網狀Meta分析，為臨床提供更可靠、全面的證據。

[關鍵詞]腮腺腫物;并發癥;預防;Meta分析;AMSTAR;匯總評價

[中圖分類號] R781.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0008-05

唾液腺腫瘤是口腔頜面外科常見疾病，75%～85%源于腮腺，而腮腺腫瘤70%～80%為良性腫瘤。腮腺良性腫瘤以手術切除為主要治療手段，由于腮腺組織結構特點及毗鄰關系，導致術后易發生多種并發癥，如Frey綜合征、腫瘤復發、面神經麻痹、涎瘺、面部畸形、術區血腫感染等，在一定程度上影響了患者的生活質量[1]。改進手術方式、術中植入生物材料、術后干預等措施可降低并發癥發生率，有研究[2-25]對腮腺腫瘤切除術后并發癥的預防進行系統評價/Meta分析，為進一步評估相關證據的可靠性，本研究通過對腮腺腫瘤切除術后并發癥預防的Meta分析進行匯總評價，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1 納入與排除標準

依據PICOS原則，納入標準如下。①研究對象：腮腺良性腫物切除術患者。②干預措施：試驗組采用某類外科手段或非外科手段;對照組采用其他手段、安慰劑或空白對照。③結局指標：Frey綜合征、腫瘤復發、面神經麻痹、面部畸形、涎瘺、血腫、術區感染等術后并發癥。④研究類型：系統評價/Meta分析。排除標準：①研究對象包含腮腺惡性腫瘤患者;②同一研究中心重復發表的研究。

1.2檢索策略

檢索PubMed，The Cochrane library，CNKI，WanFang Data并追溯納入研究的參考文獻。檢索時間為建庫到2018年9月12日。以PubMed和CNKI為例，檢索策略如下：PubMed檢索策略：#1 parotid、#2 parotid gland、#3 parotid neoplasm、#4 parotid tumor，#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4;#6 surgery、#7 dissection、#8 excision、#9 parotidectomy，#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9;#11 systematic review、#12 meta-analysis、#13 pooled analysis，#15 #5 AND #10 AND #14。CNKI檢索策略：#1腮腺、#2腮腺區腫物、#3腮腺腫瘤，#4 #1 OR #2 OR #3;#5手術、#6切除，#7 #5 OR #6;#8系統評價、#9 Meta分析、#10元分析、#11循證評價，#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11、#13 #4 AND #7 AND #12。

1.3 資料提取

由兩位評價員獨立對納入研究進行數據提取并交叉核對，分歧處討論解決，不能達成共識則由第三位評價員參與討論。本研究數據提取的內容包括：納入研究的第一作者、發表年份、研究數量、研究類型、樣本量、干預措施、結局指標、效應量。

1.4 納入文獻的質量評價

采用AMSTAR評價Meta分析質量，將AMSTAR（a measurement tool to assess systematic reviews）量表的 11 個評價條目添加至RevMan 5.3的風險偏倚評價表中，并根據研究質量，將AMSTAR量表中評價標準“是”“否”及“未采用”“不清楚”分別對應為風險偏倚評價表中“低風險”“高風險”“未知風險”，最終質量評價結果以風險偏倚圖展示。按符合程度評價研究的質量等級：“低風險”的條目≥9 條為高質量;“9條<低風險”的條目≥7 條為一般質量;“低風險”的條目<7 條為低質量。

1.5 統計學方法

采用描述性分析方法進行統計分析。

2結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索及追蹤相關文獻最終獲24篇文獻，見圖1。

2.2 納入研究的一般特征

共納入24項研究[2-8， 10-26]，見表1。

2.3 納入研究質量評價

圖2（見封四）為根據AMSTAR量表制作的風險偏倚圖，表1總結了納入研究滿足條目數，由圖 2 及表1可知，納入研究的質量參差不齊：高質量研究3項[10，15，22]，一般質量研究16項[3-7，11，13，14，16-18，20， 21，24-26]，低質量研究5項[2，9，13，19，23]。

2.4術后并發癥的預防

2.4.1 Frey綜合征? 22項研究[2-6，8，11-12，14-17，19-26]報告了8種干預措施預防Frey綜合征的療效，見圖3。

2.4.2 面神經麻痹/面癱? 12項研究[4-5，7-8，11，13-15，17，20-22]報告了6種干預措施預防面癱的療效，見圖4。

2.4.3 腫瘤復發? 8項研究[3，8，11，13-15，20，22]報告了3種干預措施預防腫瘤復發的療效，見圖5。

2.4.4 涎瘺/積液? 9項研究[4，5，11，13，15，18，20，21，23]報告了5種干預措預防術區涎瘺/積液的療效，見圖6。

2.4.5 血腫? 5項研究[4-5，18，21，23]報告了3種干預措施預防術區血腫情況，見圖7。

2.4.6 面部畸形? 3項研究[5，11，19]報告了4種干預措施預防面部畸形的情況，見圖8。

2.4.7 感染? 3項研究[4，18，23]比較了兩種措施預防術后感染情況，見圖9。

2.4.8 其他? 2項研究[11，17]報告了其他并發癥，見圖10。

3討論

由于腮腺特殊的組織學及解剖學特點，腮腺腫瘤切除術后并發癥發生率較高，目前所采取干預措施主要是減少醫源性損傷，保護正常組織，對并發癥行對癥處理，改善預后[27]。隨著對腮腺腫瘤認識的加深及診療水平的提高，多種干預措施被用于提高患者術后生活質量，如手術切口、手術方式的改良，術中對周圍組織的保護、術后非外科手段干預[28]。本研究通過全面檢索不同干預措施預防腮腺術后并發癥的Meta分析或系統評價，共討論13種干預措施對腮腺腫瘤切除術后7種主要并發癥的療效。干預手段主要包括改良手術方式：ECD、PSP、SP，證據表明：ECD、PSP較SP術后發生Frey綜合征、面神經麻痹、涎瘺/積液的風險降低，且PSP預防術后面部畸形及耳大神經的效果也優于SP;但是這三種術式對腫瘤復發的效果無明顯差異。術中輔助處理方式：置ADM、SMCF、TSE，保留SMAS、PMF、耳大神經，證據表明：置ADM、SMCF、TSE、保留SMAS、PMF、耳大神經均對預防Frey綜合征有明顯效果，且術區植入SMCF可以改善術后面部畸形狀況;而術中保留或切除耳大神經對術后面神經麻痹無明顯影響，是否保留PFM對腫瘤的復發也無明顯影響。術后干預：通過藥物或理療減少并發癥的發生，如負壓引流、注射肉毒素A、術后面神經護理。證據表明：負壓引流預防術后涎瘺/積液、血腫、感染效果明顯優于開放式引流;注射肉毒素A可以降低Frey綜合征的發生率;術后面神經護理可以降低暫時性面癱的發生率，但對永久性面癱的效果不明顯。

風險偏倚圖顯示，納入研究完成度較高和完成度較低的條目都比較集中;國內外期刊的研究質量總體未見明顯差距，但具體條目有差異，主要表現在國內“發表偏倚的評估”較國外研究報告質量高，但“利益沖突的報告”較國外質量低。由此反映出：①可能受限于雜志編輯要求不同或研究者對Meta分析/系統評價規范熟知程度的差異;②納入研究絕大部分未提供前期方案，前期方案可以通過專門的注冊平臺進行，報告注冊方案可使其研究過程盡可能嚴格和精細;③國內期刊“利益沖突的報道”意識需提高，明確報告資助來源有助于證據使用者判斷研究的設計、執行和報告是否受利益沖突的影響。本研究存在以下局限性：①納入研究質量多位于中、高等水平，無研究達到完全規范水平，且匯總評價采用定性分析方法，結果應謹慎看待;②研究中同一結局指標涉及多種干預措施，而納入研究均為直接比較的證據，無間接比較或網狀Meta分析研究，因此未提供多種干預措施之間的療效差異;③匯總評價、Meta分析/系統評價均屬回顧性研究，滯后于原始研究，可能遺漏最新的相關證據，或某些干預措施尚未被制成Meta分析/系統評價;④納入研究單純討論了干預措施對術后并發癥的療效，未考慮腫瘤的位置、大小、范圍、病理分型的差異，本次匯總評價也未能進行更為細致全面地討論，因此臨床適用性受到一定限制。

綜上所述，本研究所涉及的干預措施對Frey 綜合征、涎瘺/積液、面部畸形的預防有一定的效果，對術后復發、感染可能無明顯效果，而關于面神經麻痹的證據仍需進一步探究。本研究可為臨床提供參考，但應結合患者的經濟狀況、腫瘤大小、位置及周圍組織關系等情況進行循證決策。此外，筆者認為未來仍然需要開展嚴謹規范的原始研究、直接比較Meta分析/系統評價或間接比較網狀Meta分析，為臨床提供更可靠、全面的證據。

[參考文獻]

[1]董想，張昊，曾憲濤，等.腮腺腫瘤切除術后并發癥對患者生活質量的影響[J].口腔醫學研究，2015，31（1）：92-93，96.

[2]Sanabria A，Kowalski LP，Bradley PJ，et al.Sternocleidomastoid muscle flap in preventing Frey′s syndrome after parotidectomy： a systematic review[J].Head Neck，2012，34（4）：589-598.

[3]楊文賓，李春潔，門乙，等.保留腮腺咬肌筋膜預防Frey綜合征的系統評價與Meta分析[J].國際口腔醫學雜志，2013， 40（6）：730-735.

[4]Zeng XT，Tang XJ，Wang XJ，et al.AlloDerm implants for prevention of Frey syndrome after parotidectomy：a systematic review and meta-analysis[J].Mol Med Rep，2012，5（4）：974-980.

[5]甲成，鮑瑋瑋，曾憲濤.組織工程皮膚預防腮腺切除術后并發癥的薈萃分析[J].中華生物醫學工程雜志，2012，18（4）：324-330.

[6]Xie S，Wang K，Xu T，et al.Efficacy and safety of botulinum toxin type A for treatment of Frey′s syndrome：evidence from 22 published articles[J].Cancer Med，2015，4（11）：1639-1650.

[7]Sood AJ，Houlton JJ，Nguyen SA，et al.Facial nerve monitoring during parotidectomy：a systematic review and meta-analysis[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2015，152（4）： 631-637.

[8]Albergotti WG，Nguyen SA，Zenk J，et al.Extracapsular dissection for benign parotid tumors：a meta-analysis[J].Laryngoscope，2012，122（9）：1954-1960.

[9]Kochhar A，Larian B，Azizzadeh B.Facial nerve and parotid gland anatomy[J].Otolaryngol Clin North Am，2016，49（2）：273-284.

[10]Liu DY，Tian XJ，Li C，et al.The sternocleidomastoid muscle flap for the prevention of Frey syndrome and cosmetic deformity following parotidectomy：a systematic review and meta-analysis[J].Oncol Lett，2013. 5（4）：1335-1342.

[11]李晨曦，劉慧，龔忠誠，等.腮腺淺葉部分切除術與傳統腮腺淺葉切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤效果的meta分析[J].中國口腔頜面外科雜志，2016，14（3）： 263-269.

[12]周靜，張進鋒，鄧蔡.國內異種脫細胞真皮基質預防腮腺術后Frey′s綜合征的meta分析[J].口腔醫學，2014，34（4）：261-265.

[13]張曉英.腮腺良性腫瘤包膜外切除術與淺葉切除術的循證醫學分析[D].石家莊：河北醫科大學，2015.

[14]余和東，曾憲濤，牛玉明，等.囊外切除術治療腮腺良性腫瘤的Meta分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013， 7（22）：10 168-10 172.

[15]熊藝輝，李運安，余和東.腮腺區域性切除術在治療腮腺淺葉良性腫瘤中的系統評價[J].口腔醫學，2014，34（7）：505-511.

[16]肖孟，石亮，劉云生.脫細胞真皮基質與腮腺咬肌筋膜下翻瓣預防Frey綜合征的meta分析[J].上海口腔醫學，2014， 23（5）：628-633.

[17]孫榮昊，李超，樊晉川，等.腮腺良性腫瘤手術保留耳大神經臨床價值Meta分析[J].中華腫瘤防治雜志，2014， 21（13）：1031-1036.

[18]孫軍，李春潔，李博，等.負壓引流預防腮腺術后并發癥的系統評價[J].上海口腔醫學，2014，23（3）：362-366.

[19]李超，樊晉川，李彬，等.外科手段預防腮腺切除術后味覺出汗綜合征等并發癥的薈萃分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（7）：580-585.

[20]賈志宇，張曉英，蔣崇檳，等.腮腺良性腫瘤包膜外切除術的循證醫學分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017， 31（11）：863-869.

[21]曾憲濤，郭毅，夏凌云，等.脫細胞真皮基質預防Frey綜合征的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11（1）：76-83.

[22]Xie S，Wang K，Xu H，et al.PRISMA-extracapsular dissection versus superficial parotidectomy in treatment of benign parotid tumors：evidence from 3194 patients[J].Medicine （Baltimore），2015，94（34）：e1237.

[23]Wang W，Fan JC，Sun CJ，et al.Systematic evaluation on the use of acellular dermis matrix graft in prevention Frey syndrome after parotid neoplasm surgery[J].J Craniofac Surg，2013，24（5）：1526-1529.

[24]Li C，Yang X，Pan J，et al.Graft for prevention of Frey syndrome after parotidectomy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71（2）：419-427.

[25]Dulguerov N，Makni A，Dulguerov P.The superficial musculoaponeurotic system flap in the prevention of Frey syndrome： a meta-analysis[J].Laryngoscope，2016，126（7）：1581-1584.

[26]劉平，賈玉榮，張淑香.胸鎖乳突肌瓣預防腮腺切除術后味覺出汗綜合征效果的Meta分析[J]. 中國循證醫學雜志，2012，12（11）： 1385-1390.

[27]曹素杰，李慧.腮腺腫瘤切除術后并發癥的臨床分析[J].現代腫瘤醫學，2017，25（2）：206-209.

[28]Witt RL.What is the best operative practice for small benign parotid pleomorphic adenoma？[J].Del Med J，2011，83（6）：175-176.

（收稿日期：2018-12-04? 本文編輯：許俊琴）