婦產科研究生微創能力的培養

康樂 王勇峰 周文妮 劉楚穎 戴虹 程忠平

摘要：微創技術在國內外已經全面開展，業已逐漸成熟，成為婦產科醫師的基本技術之一。目前，由于我國對微創技術沒有統一和規范的教學，近年來婦產科研究生教學過程中，如何對受訓的研究生進行培訓，我們一直在探尋新的且有效的關于微創技術的臨床教學模式，培養和提高研究生的理論與實踐能力。

關鍵詞：微創；能力培養；培訓

中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）06-0188-02

微創是21世紀手術的重要標志。1979年，Jordan Philips將腹腔鏡技術帶入我國，使得我國在微創技術上有著質的飛躍，推動微創外科的發展[1]。該技術在婦科的應用日益廣泛。傳統的教學無法滿足其教學目的，國內外沒有形成成熟的培訓體系。在傳統外科技術培訓中，帶教教師與初學者之間的教學實踐建立在病人身上，通過手把手的方式將外科技術傳授給學生。但由于微創腔鏡手術主要由手術者一人完成，助手及受訓者只能從電視熒光屏上觀看手術過程，很少有動手操作的機會[2]。如果仍然按照傳統的開放手術的方式，在臨床實際操作中通過上級醫師的指導，用病人獲得經驗，無疑有很大的風險，且有違醫學倫理要求。因此，對專業學位研究生的培養，我們增加了微創基本功臨床技能培訓，采用模擬訓練培養學生的臨床思維以及臨床診療技術運用能力。同時，加強微創技能培養的過程管理和監督力度，從而提高專業學位研究生的培養質量，以期培養出高水平的婦產科臨床醫師，滿足現今我國臨床醫學事業快速穩步發展的要求。

一、微創對婦產科的必要性

在疾病治療過程中，手術是一種治療手段。運用手術的同時，意味著對機體產生創傷，造成更大的刺激。雖然原發病暫時得到救治，但術后的并發癥會相應增加，甚至會危及生命。此時，微創手術的發展是對傳統術式的一次革命，將對機體組織損傷降到最低，達到治療目的，更適于機體的恢復與治療。目前，婦產科微創技術在臨床上主要包括腹腔鏡或宮腔鏡手術、達芬奇手術、NOTES（經自然腔道內鏡手術）、介入治療、經陰道手術、小切口經腹手術等。相比于傳統手術，微創手術具有創傷小、出血少、炎癥輕、疼痛輕、恢復快、住院周期短、術口美觀等優點[3]，現已在臨床上廣泛推廣，并實現很好發展，是外科學更是婦產科的發展趨勢。

微創手術不但能有效治愈患者的疾病，縮短了患者的診療周期，同時也能有效節省醫療資源。無論是患者還是醫院，在以后的醫療發展中必然會增加對微創醫師的需求。

二、探索婦產科研究生微創培訓的教學方式

由于微創技術的迅速發展，不同的新技術隨之在臨床上得到應用。應用過程中，一定要結合理論及臨床進行思考與分析，而不是一味地為了微創而微創。

傳統的教學方式顯然已經不能完全適應微創教學，但是微創教學的基石，只有掌握了傳統教學的理論知識，才能擁有微創學習的敲門磚。怎樣讓研究生擁有了敲門磚后在微創學習中獲益匪淺，是我們現在面臨的巨大挑戰。如腹腔鏡手術的授課，如果研究生面對熒屏聽手術醫師講解，或看手術視頻進行理解和體會，由于無法進行實際操作，研究生在理解或記憶上可能出現一些困難。如果術者和受訓者無法進行系統的討論和提問，在實際操作中將會存在潛在的風險，使學習者容易進入學習誤區，為以后的臨床工作埋下長期風險。所以，改善教學方式和培養模式，逐漸減少傳統教學方式占比，轉向以患者為中心、循證醫學為依據的提問和討論式的實踐性教學。在每次教學培訓中，讓研究生準備好問題，帶著問題，處于主導學習的核心地位，同時結合手術模擬器進行培訓，讓研究生自己發現問題、處理問題、解決問題。這不但增強了研究生的自主學習性，還提高了他們的動手操作能力。在臨床實際操作學習過程中，讓研究生觀察開放手術及微創手術的術后恢復情況，感受微創術式的優勢。

教學培訓的培養目標是：（1）思維的建立；（2）熟練掌握微創技術；（3）討論難點疑點案例；（4）并發癥的預防與措施。同時，指導研究生重視臨床疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案、手術適應癥、禁忌癥、手術解剖、手術操作、并發癥處理。

微創有別于其他疾病診療，它不僅要求理論基礎扎實，也要求眼、手和腳的協調能力過硬。在微創教學中，主要任務就是不斷提高學生的臨床技能操作能力，通過手術錄像學習、討論與手術模擬器操作的練習，讓學生對微創產生興趣，并直接參與到模擬手術場景中，在操作過程中發現、討論、解決問題。這樣的教學模式優于傳統模式，能反饋更好的效果，有相關文獻[4]指出，預防醫學教育優于傳統教授式教學模式。

三、研究生培養的回顧與展望

在傳統婦科術式的基礎上建立微創培養模式，不能摒棄傳統婦科術式。要加強研究生的理論學習，熟悉微創手術的基本操作。例如腹腔鏡手術，不但要培訓學生實施腹腔鏡微創，還要培養開腹手術。培訓過程中，要遵循以病人為中心、循證的循序漸進的培養模式，減少傳統的經驗式教學。

婦科微創手術是器械依賴性手術，它的操作器械有別于傳統的手術工具，操作方式亦不同，將二維視覺轉換為三維操作空間，需要思維的轉變，手、眼、足以及和助手的配合，同樣是培訓重點，模擬虛擬操作是必不可少的訓練。模擬虛擬操作訓練能讓受訓者的眼、腦、手、腳等各器官協調地應用操作器械，更快地適應微創手術操作，避免直接操作對患者造成的不適，同時讓受訓者掌握手術器械的使用方法和基本技巧，為其進入臨床實踐打下夯實基礎。

熟練基本操作之后，在不違反動物倫理的情況下，可以為學生提供動物模型進行腹腔鏡練習，通過反復的活體動物手術訓練，提供真實的手術環境，在實驗動物身上實施多種手術方式。通過反復的模擬訓練、動物實驗，根據有效反饋并進行手術觀摩，使受訓者的技術操作得到不斷提升。此外，教授微創手術操作原理及程序，熟悉手術過程，熟練手術操作技巧，特別留意有代表性的訓練模型，模擬手術中的關鍵步驟，邊反復邊反饋訓練，并結合真實手術觀摩，發現、討論并解決問題，這樣才能培養出具有綜合能力的婦產科微創醫師。

微創外科是外科發展的必然趨勢，對從事微創手術醫師的資格審核及質量把控，已成為微創手術發展的當務之急。培養專業型研究生學習微創外科，是順應時代發展、符合醫學發展方向的。但囿于微創外科操作特點，傳統的教學模式已不能滿足學生的微創教學授課，就需要引入更加靈活、開放、有效的教學模式?？茖W技術日新月異，現有的醫學及其技術為我們提供了良好的硬件支持，我們可以通過模擬虛擬訓練讓學生直觀認識現代微創外科，完成視覺、空間感、觸覺等多方面的訓練，學習微創外科基本操作，熟悉微創外科操作環境，將理論、臨床學習和技能操作結合在一起，更高效地引導學生認識和理解微創外科。建立良好的微創外科教學體系，完善教學模式，能夠極大激發學生學習熱情，建立理論學習、臨床學習、模擬訓練、討論反饋的有效機制，提高臨床學習興趣，扎實理論基礎，增強動手能力，吸納微創理念，兼具微創外科基本操作技術，培養高素質專業型研究生，為其今后迅速進入婦科臨床工作提供助力。

總之，在培養婦產科專業型研究生微創手術教學過程中，帶教教師要強化教學意識，敢于探索，理論聯系實際，因材施教，才能提高教學質量。每個研究生的動手和接受能力不全相同，只有經過刻苦訓練，方能成長為一名合格的婦產科微創醫師。微創教學模式在實踐中已取得了一定的成績，但仍須在長期的工作和教學中進一步完善。

參考文獻：

[1]沈薦，李敏哲.普通外科臨床型研究生腹腔鏡手術教學方法的探討[J].中國病案，2017，（06）：91-93.

[2]靳小建，盧榜裕.醫學碩士研究生微創外科技術的意識培養及技能培訓[J].微創醫學，2014，（02）：212-213.

[3]李慶文，薛勝，楊小淮，等.腔鏡微創泌尿外科臨床教學體會[J].中國繼續醫學教育，2017，（12）：46-47.

[4]Ahuja A.Problem Based Learning （PBL）-An Effective Approach to Improve Learning Outcomes in Medical Teaching[J].JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH，2013.