醫保新體制開啟醫改新引擎

醫保新體制開啟了醫改新引擎，主要體現為以下三方面：一是強化了第三方購買功能。醫保局具有制定醫療服務項目、藥品耗材價格政策的職責，有藥品耗材采購權、醫保基金支付權、醫療行為監督權，形成的第三方購買機制，具有調控醫療服務行為，引導醫療資源配置的功能。二是強化了第三方購買能力。醫保局實現了醫保基金由分散管理為集中管理，成為醫療服務和藥品市場的最大購買方。三是強化了“三醫聯動”機制。醫保通過戰略性購買，“騰空間、調結構、保銜接”，形成推進醫改的新引擎。

深化醫保支付制度和支付方式改革

醫保戰略性購買首先是通過支付制度改革，替參保人員購買更具價值的醫療服務。醫保支付方式改革的重點不在于賬怎么算，而在于發揮醫保第三方優勢，通過建立機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。改革的趨勢是在總額預付的基礎上，實行多元復合式醫保支付方式：一是從后付制轉為預付制，二是從單一付費轉為多元復合式付費，三是從被動付費轉為戰略性購買。改革的核心是形成兩個機制：一是激勵約束機制；二是協商談判機制。醫保付費通過“結余留用、合理超支分擔”建立激勵約束和風險分擔機制，促使藥品、耗材、檢查檢驗從原來醫院的收入轉變為醫院的成本，引導醫療機構形成公益導向。通過建立協商談判機制，促進醫療服務和藥品形成以市場為主導的價格機制。醫保支付制度改革關鍵是三個方面：一是堅持總額預算管理，完善“直分法”，探索“點數法”（實行統籌地區層面的總額控制，把地區范圍的總額控制和按病種付費融合起來，也稱“按病種分值付費）。二是住院費用實行按病種付費或DRGs付費，從國際經驗看，按病種付費是住院費用支付的主要方式，而且將所有住院疾病都納入按病種付費的DRGs更是國際住院費用支付方式改革的主流趨勢。三是制定醫保支付標準，通過醫保支付標準發現市場真實價格，引導價格合理形成。

藥品耗材的醫保戰略性購買機制

堅持藥品耗材集中采購和醫療機構采購主體原則，實行分類采購。對獨家和專利產品開展多方參與的國家談判，2018年對17種抗癌藥專項談判最高降幅71%，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區市場價格，平均低36%，全面體現了價值導向的醫保戰略購買及社會治理的嘗試和實踐。對臨床用量大、多家生產的產品實行招采合一、帶量采購，去年按照“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的總體思路開展的“4+7”國家集中采購試點，在探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾醫藥費負擔，規范藥品流通秩序上取得了良好的效果。隨著醫保戰略購買者定位的確立，未來藥品市場將迎來較深層次的格局重構。

促進公立醫院改革和醫療服務體系優化

醫保發揮“三醫聯動”職能和醫改引擎作用,通過價格機制“騰空間、調結構、保銜接”，促使公立醫院回歸公益性質。首先發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控監督作用，促進公立醫院改革,遏制“大處方、大檢查、大化驗”,控制醫療費用過快增長；通過醫療服務價格調整，提高醫院醫療服務性收入，促進醫藥收入結構趨于合理；通過醫保支付的銜接確保醫保基金安全和不增加群眾就醫負擔。其次通過醫保支付和價格政策支持家庭醫生簽約服務，引導家庭醫生成為健康守門人，推動醫療資源下沉基層，支持以治療為中心轉變為以健康為中心，促進建立優質高效的醫療服務體系。