城鄉居民醫療保險整合效果淺析
——以北京市順義區為例

（北京市順義區社會保險事業管理中心 北京 101300）

2018年1月1日北京市城鄉居民基本醫療保險正式實施，標志著北京市完成原城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）和新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）兩種保險制度的整合。實施至今，新舊政策的對比是大家的關注重點。本文以數據統計分析為基礎，結合對參保人員、醫療保險經辦人員的走訪調研，匯總政策實施的效果和影響。

1 政策實施背景與必然性

2012年，黨的十八大報告明確提出“整合城鄉居民基本醫療保險制度”，要求各省市根據實際情況探索推進城鎮居民醫保和新農合制度以及城鎮職工基本醫療保險的整合工作。2016年，國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）（以下簡稱《意見》）頒布實施，全國各省陸續推進這一工作。在《意見》的指引下，北京市于2016年進行了新農合和城鎮居民醫保兩種醫療保險管理機構的整合，統一由人社部門管理。

為促進社會公平正義，實現城鄉居民公平享有基本醫療保障的權利，兩種保險制度的整合是醫療保障發展的必然趨勢，是進一步縮小城鄉差異、解決黨的十九大明確提出的“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾”的重要舉措。2017年10月北京市人民政府印發《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》，標志著兩種制度正式整合。2018年1月1日，北京市城鄉居民基本醫療保險正式啟動實施，實現了城鄉居民“統一覆蓋范圍，統一籌資政策，統一保障待遇，統一醫保目錄，統一定點管理，統一基金管理”的醫保新格局。順義區按照全市的工作任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證了新舊制度的平穩過渡。

2 資料來源與方法

本文通過文獻研究，了解順義區城鄉醫保整合背景；通過定量研究，對比分析新舊政策的籌資、待遇及其對醫療費用的影響；通過訪問轄區400余名參保人員，了解參保人員對新政策的認知情況、滿意度、意見和建議等；同時還收集了醫保經辦人員和醫務人員在工作量、工作體驗的變化等情況。

3 整合前后對比分析

3.1 籌資標準

如表1所示，城鄉居民基本醫療保險對原兩種保險制度的籌資標準進行了整合和優化，沿用了城鎮居民醫保的按人員類別設置繳費等級的方式，但將個人籌資標準進行了整體下調，原參加城鎮居民醫保的老年人繳費金額由360元降低至180元，勞動年齡內居民由660元降低至300元，同時，政府補助進一步增加。

表1 籌資標準對比

3.2 待遇保障

如表2所示，城鄉居民基本醫療保險實施后，本區原新農合及原城鎮居民醫保的參保人員醫療保障待遇變化明顯，在門診和住院上都有較大的調整。

3.2.1 門診。較原新農合制度，城鄉居民醫保起付標準和累計最高支付限額不變，報銷比例提高。一級及以下定點醫療機構報銷比例由原來的50%提高到55%，二、三級定點醫療機構報銷比例由原來的35%提高到50%，增幅明顯。較原城鎮居民醫保，待遇保障的主要變化體現在按照醫院等級設置了不同的起付標準和報銷比例。

3.2.2 住院。待遇水平總體提升。保留了原新農合制度根據醫療機構級別設置不同起付標準的方式，進一步優化了原兩種保險制度的報銷比例設置方式。整體而言，城鄉居民基本醫療保險起付標準較整合前略有下降，且累計最高支付限額由18萬元提高到20萬元。

通過整合前后的醫療保險待遇對比，城鄉居民基本醫療保險的保障水平較原城鎮居民醫保和新農合待遇有了進一步提升。

3.3 配套保障機制的完善

3.3.1 定點醫療機構增加，更好地滿足了參保人員持卡就醫的需求。2018年1月1日起，順義區116家原新農合定點醫療機構納入北京市基本醫療保險定點醫療機構范圍，全區定點醫療機構數量達到214家，全市定點醫療機構數量達到2800余家。原新農合參保人員較之前的定點醫療機構范圍更廣，進一步提升了轄區23.31萬城鄉居民參保人員的就醫可及性。

3.3.2 醫保目錄進一步擴大，滿足患者更高的診療需求。城鄉居民醫保實施后進一步統一了藥品目錄、診療服務項目和醫療服務設施范圍，城鄉居民醫保可報銷的藥品種類由2510種擴大到3000余種，與城鎮職工醫保一致。

3.3.3 社保卡及時發放和信息系統技術的保障，滿足了參保人員就醫便捷性需求。順義區歷時1個月，順利完成16.2萬名原新農合參保人員信息采集入庫工作，通過定點醫療機構系統升級、驗收等工作，有力保障了新參保人員能夠在2018年1月1日起實現持卡就醫實時結算。

3.3.4 城鄉居民網上服務功能更加便捷。參保個人可以在北京市社會保險網上服務平臺通過網上填報銀行賬戶信息，從而實現自動扣款，2018年，為進一步方便城鄉居民繳費，增設支付寶、微信等繳費渠道，實現繳費期內可以實時繳費。同年，網上平臺還增設個人自主變更定點醫療機構服務功能，避免參保人員往返社保所、學校等地進行變更申請，大大提高了就醫便捷性。11月起，參保人員可通過北京社保官方APP或微信，隨時進行補換卡業務的自主操作。

表2 待遇保障對比表 （單位：元）

4 就醫體驗調查情況

在進行就醫體驗調查時，共隨機發放調查問卷426份，其中原新農合參保人員310人，占調查對象總人數的73%，原城鎮居民醫保參保人員116人，占27%。調查地點主要為基層社區定點醫療機構，調查對象主要為50歲以上的老年人。

通過對參保人員就醫體驗的調查可以發現，如圖1，超過83%的調查對象對社區服務較為滿意（評分在4分及以上，下同），87.5%以上的調查對象對保障待遇較為滿意，超過92%的調查對象認為就醫較為便捷，但是有30%以上的人對繳費標準不太滿意（評分在2分及以下）。

調查中還收集了參保人員對于城鄉居民醫保制度實施過程及相關配套制度的意見。如圖2，超過75%的調查對象認為社區服務站的藥品供應不足，59%以上的調查對象認為首診制度繁瑣，還有超過50%以上的人認為目前存在個人繳費負擔增加、社區診療水平低的問題。

圖1 參保人員就醫體驗調查情況

圖2 調查對象反饋問題

通過對順義區經辦人員的調查并結合數據統計分析，城鄉居民醫保實施后，醫療費用審核業務量大幅增加， 2018年城鄉居民審核業務量與2016年、2017年城鎮居民與新農合費用合計審核量相比，城鄉居民基本醫保實施后較整合前，費用增長近3倍，見圖3（數據均為各年度1月-9月數據）。

城鄉居民醫保實施后，轄區定點醫療機構數量增加。通過統計2016年1月-10月到2018年1月-10月定點機構檢查同比變化情況，日常監督指導工作量驟增，見圖4。

5 思考與討論

5.1 效果評析

圖3 費用審核業務量增長情況

圖4 2016年1-10月至2018年1-10月醫療機構檢查家次工作量情況

5.1.1 縮小城鄉差距，減少社會矛盾，維護社會發展與穩定。城鄉居民基本醫療保險制度的整合，是醫療保障制度發展的要求，有力推進了城鄉一體化進程，從而逐步消除城鄉“二元結構”差異。

5.1.2 優化籌資與待遇標準，保障水平進一步提高。此次兩保整合不是簡單的政策疊加或擇一，而是立足于北京市城鄉經濟發展水平和居民負擔能力，按照“待遇水平就高不就低、保障范圍就寬不就窄”的原則，將原城鎮居民醫保和新農合制度在籌資、保障范圍方面進行了優化整合，改善了就醫便捷性的同時，也提高了原待遇水平。

5.1.3 統一的持卡就醫方式，消除城鄉居民的就醫方式差異，提升了就醫便捷性。就醫體驗調查結果顯示，73%的參保人員對持卡就醫的便捷性給予了充分肯定，全市定點醫療機構的實時結算大大減輕了原參合人員的資金墊付壓力。

5.1.4 統一費用審核流程，優化經辦服務效率。城鄉居民醫保實施后，全部醫療費用憑借醫保審核結算系統進行審核結算，大幅提升了工作效率。因原新農合實時結算未在轄區醫療機構全面實施，主要費用為手工審核報銷，工作人員工作量大、審核難度較高。現采用系統審核、外審、定點醫療機構檢查相結合的方式，大大提高了經辦工作效率。

5.2 存在問題

5.2.1 醫保監管難度加大。隨著基本醫保制度整合，原新農合定點醫療機構也統一納入基本醫療保險定點范圍，監管難度加大。首先，醫療機構醫務人員素質不一，政策學習和執行力較弱，對醫保工作的重視程度不足。其次，因服務對象較為固定，易出現醫務人員無視參保人員的違規行為，甚至伙同其騙取醫保基金，造成醫療保險基金流失。最后，基層定點社區衛生服務站大多設置在偏遠鄉村，受經辦人手不足的限制，檢查頻率難以保障，監管難度較大。

5.2.2 部分參保人員繳費負擔增幅較大。順義區原新農合籌資標準為每人每年160元，且個人只需繳納50元，其余由所屬村集體進行補貼。整合后，對于農村老年人，現在每人每年個人需要承擔繳費180元，遠高于原個人承擔部分，造成該部分收入水平較低的參保人對新的繳費標準不滿意。

5.2.3 基層首診制度實施效果不佳。《意見》要求“制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序”。在落實現有基層首診制度時，只落實了通過一次系統刷卡操作，并沒有落實到基層醫生診療等實際行為，沒有對分級診療起到積極影響，反而被參保人員稱為“麻煩”，甚至這一“麻煩”已經掩蓋了持卡就醫實時結算為參保人員帶來的便利性優勢，有些原參合人員稱“還是持紅本就醫方便”。

5.2.4 基層醫療機構醫療服務水平較弱，不能滿足城鄉居民基層診療效果的需求。順義區現有農村社區衛生服務站和村衛生室162家，醫務人員不足（部分偏遠地區服務站為1人站），老齡化、診療設施落后是基層醫療機構的短板。參保人員表示，基層醫療機構僅有開具藥品的功能，無基礎檢查功能。且大部分基層醫療機構藥品數量較少，常出現無藥或斷藥現象。

5.2.5 經辦工作量驟增，服務效能難提高。城鄉居民醫保實施以來，區經辦、鄉鎮社保所費用審核、登記收繳、日常變更等業務量迅猛增長，但經辦工作人員與業務需求缺口不斷增大，工作質量和服務水平很難實現優化和提升。而且，現有輪崗、借調式人員培養使用的形式，難以培養出專業經辦人員。業務量大、工作人員少、高精人員短缺成為制約經辦服務效能提高的主要問題。

5.2.6 基本醫保的逆選擇對基金壓力影響較大。城鄉居民醫保仍延續了原兩種制度的自愿參保原則，即愿意就參保，不愿意就不參保，這就會出現年老的、易患病的群體愿意參保，而自認為年輕、健康的群體就不愿意參保。還存在一小部分人員參保后又退保，如因忘記繳費導致繳費中斷而退保，或因繳費后從未享受過報銷待遇而不愿續保等等現象。以上這些因素都會影響到參保的可持續性，從而給醫保基金造成壓力。

5.3 意見建議

5.3.1 完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，根據城鄉居民收入水平的不同，對城市和農村參保人員實行差異化繳費補助，在提高政府補助標準的同時，適當增加對農村老年人等低收入群體的補助力度，從而降低各類人員的繳費壓力，以實現改革發展成果惠及全民。

5.3.2 引導合理預期，逐步提高城鄉居民醫療保障待遇。就醫體驗調查結果顯示，城鄉居民參保人員對現行門診報銷比例、最高支付限額不夠滿意。建議通過大數據分析，根據城鄉居民醫療費用總額、基金支付額、自費比例等情況，引導合理預期，逐步提高城鄉居民醫療保障水平。

5.3.3 進一步優化基層醫療機構的人員和基礎設施配備，整體提升診療服務水平。多部門聯動，以基層社區醫療機構發展為重點，通過完善薪酬制度、基層輪崗制度等措施，鼓勵全科醫生深入基層醫療機構服務，并通過提高社區衛生服務站醫療衛生設施的配置水平，整體提升基層醫療機構的診療服務水平，真正實現分級診療。

5.3.4 積極推進商業保險對醫保監管的補充模式。有力的監管是制度良性發展的重要保障，兩保整合后，監管力量不足、基金壓力增大對現有經辦管理造成較大影響。通過商業保險的人員補充，能夠較好彌補因現有經辦編制人數少造成的監管力量薄弱問題。異地就醫因參保地監管不到、費用發生地監管無權，監管出現盲區，而大型商保公司全國分支機構眾多，且其不受區域分割的影響，可利用這一優勢，通過商保公司解決異地就醫審核結算和監管力量薄弱問題。

5.3.5 優化經辦人才培養機制，以信息化管理彌補人員不足問題。一是根據崗位需求，制定醫保人才的培養機制。結合醫保工作專業性強的實際特點，在人才招聘和培養環節因地制宜，尤其要降低人員的流動頻率，通過制度管理，使得醫保經辦人員學得精、留得住、業務通，從而建立優質的醫保經辦團隊，以提高經辦能力和服務水平。二是充分利用信息系統監管手段，減少人工業務量。通過加大信息系統研發投入，提高系統審核、監管水平，將初級業務審核、問題監控工作進行智能化篩選，減少人工業務量的同時，提高工作的精準度。

5.3.6 建立健全醫保制度的銜接與進一步整合機制。目前，全市兩保整合已完成。但應從長計議，積極探索城鄉居民醫保與城鎮職工醫保的有效銜接。根據經濟社會發展水平、財政支持能力、本市醫療保障能力的實際情況，研究城鄉居民和城鎮職工兩項醫保制度的籌資機制、保障水平、基金模式的調整和銜接，建立更加公平、更可持續的醫療保障制度，解決我國現階段“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。