引入第三方機(jī)構(gòu)積極推行DRGs付費(fèi)方式

基本醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后，如何更好地實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展成為當(dāng)前重要問題。醫(yī)療保障支出需求具有“可增不可減”的剛性特征，在經(jīng)濟(jì)下行、政府財(cái)政壓力增大的情況下，如何保持基金安全，同時(shí)保障老百姓有更多獲得感，已成為我們面臨的挑戰(zhàn)。因此，改革醫(yī)保支付方式，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢在必行。

DRGs-PPS是根據(jù)疾病診斷相關(guān)小組付費(fèi)的方式，已經(jīng)在美國、澳大利亞、德國等30多個(gè)國家得到應(yīng)用，并在開發(fā)DRGs信息系統(tǒng)、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、加強(qiáng)費(fèi)用控制以及開展醫(yī)療績效評(píng)價(jià)等方面取得了良好的效果。我國應(yīng)結(jié)合其他國家推行DRGs的經(jīng)驗(yàn)，開展DRGs方面的探索及試點(diǎn)，解決目前支付方式存在的一些問題。目前國家層面出臺(tái)了文件組織開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。我國目前廣泛應(yīng)用的只是最初期的單病種付費(fèi)方式，是指不包括任何并發(fā)癥的單純疾病。單病種限價(jià)是指在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，對(duì)該病種從確診入院到治愈出院期間所發(fā)生費(fèi)用的最高限定。比如，單純闌尾炎可以按單病種付費(fèi)，但是化膿性闌尾炎則不能納入單病種付費(fèi)的范疇之內(nèi)。

DRGs付費(fèi)方式作為一種醫(yī)院管理和醫(yī)保支付手段，需要醫(yī)院、醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、發(fā)改委等多部門多方面協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌推進(jìn)才可以成功。筆者建議通過購買第三方服務(wù)的方式，推進(jìn)DRGs的研究、分組、實(shí)施和數(shù)據(jù)跟蹤等工作。第三方原則上要求是社會(huì)公益組織如學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)等，衛(wèi)健委和醫(yī)保部門等政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查工作。第三方機(jī)構(gòu)工作職能如下：

一是日常監(jiān)管。成立病案首頁檢查隊(duì)伍，協(xié)助政府監(jiān)管部門對(duì)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病案首頁填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，并強(qiáng)化日常數(shù)據(jù)跟蹤和分析，對(duì)指標(biāo)異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地開展駐院巡查工作。二是質(zhì)量評(píng)估。通過定期抽查病歷進(jìn)行評(píng)估和分析，并形成質(zhì)量核定系數(shù)，相應(yīng)核增核減后分配指標(biāo)。三是動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢，不斷優(yōu)化DRGs系統(tǒng)，確保DRGs版本不斷升級(jí)，以滿足臨床需要；同時(shí)結(jié)合醫(yī)保基金收支情況，協(xié)助醫(yī)保機(jī)構(gòu)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)在付費(fèi)過程中的問題，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期調(diào)整DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)反饋，為保證醫(yī)療費(fèi)用的合理支付提供保障。四是專題培訓(xùn)。包括對(duì)醫(yī)院進(jìn)行專題培訓(xùn)和對(duì)DRGs分組工作進(jìn)行專家評(píng)審，通過組織不同專業(yè)的專家對(duì)各個(gè)學(xué)科進(jìn)行分組論證，使之更加契合臨床實(shí)際。