衛生經濟學評估中性價比和預算影響分析的作用機制再思考

（中山大學藥學院醫藥經濟研究所 廣州 510006）

衛生經濟學評估中，通常包含性價比分析（即成本-效果分析等）和預算影響分析兩部分內容[1]。在筆者之前發表的文章《經濟學評估在醫保準入決策中的意義及其應用機制探討》[2]中，我們分析了這兩種技術在準入決策中的應用機制：性價比分析決定了準入的優先順序，而累積預算影響則決定了準入的范圍，兩者共同構成了一套經濟學決策機制。

在這樣的理解下，性價比結果的閾值（例如增量成本效果比的可接受閾值）似乎就變得不重要了。因為決策中看重的是性價比的排序，排序靠前者優先納入，而排序靠后者則要視預算空間的余額而定，與性價比結果是否低于閾值關系不大。

衛生決策的機制是否普遍如此？性價比分析的閾值是否真的不重要？值得思考。事實上，對于性價比分析的閾值，學術界有著大量的研究，相關權威機構和技術指南也有明確的規范和推薦[3]，說明其重要性。在此，本文將基于經濟學原理對該問題進行分析，以作闡明。

1 性價比分析是邊際分析

在衛生經濟學評估的性價比分析中，通常人們計算的是增量成本和增量產出的關系，所采取的主要指標是增量成本產出比（即成本的差值除以產出的差值），其含義為：為了獲得一個單位的增量產出所需新增投入的成本[4]。

之所以采用增量分析，而不是均量分析，是基于經濟學邊際分析的理念。眾所周知，經濟學探討的是稀缺資源的合理配置問題，而有效的配置資源，需要在動態中把握增量的配置效率。簡言之，每當投入一塊資源（新增投入）時，都要觀察不同備擇方案獲得這塊資源后的新增產出，新增產出最大者優先獲得資源投入。而當配置下一塊資源時，則再次比較不同方案的新增產出，擇其優者。由于邊際收益遞減規律，新增資源不會總是配置在同一個地方，而是基于邊際成本和邊際產出不斷進行選擇。由此反復進行，資源配置到各個方案中的邊際效率都會趨同，從而達到均衡狀態，也即資源配置的最優化[5]。

正因為如此，在衛生經濟學評估中，人們計算的也是在已有技術（即對照）的成本和產出的基礎上，新進技術（即研究對象）所增加的成本和健康產出，從而觀察新增成本所獲得的新增產出是否劃算：劃算則采用新技術，否則就保留舊技術。所以說，在性價比分析中實施的是邊際分析。

2 性價比分析的閾值是邊際平衡的產物

衛生經濟學評估中的性價比分析是邊際分析，其閾值代表了邊際上增量成本產出比的可接受界限，也就是說，在邊際上增量衛生成本所能產出的增量健康產出的可接受界限[6-7]。

在衛生經濟學評價中，成本都是采用貨幣單位表示，這和普通的經濟學評價是一致的。但由于衛生領域的特殊性，直接采用貨幣單位來表征健康產出，存在諸多技術上和倫理上的困難，因此健康產出通常用效果指標（指臨床指標或生化指標等）或效用指標（一般用健康質量調整生命年，QALY）來表達。由于效果指標紛繁復雜，通常沒有閾值的設定，而對效用指標（主要指QALY）則有較為明確的閾值設置規范。

對于QALY，目前歐美國家的指南通常界定5萬美元作為可接受閾值[8]，而對于發展中國家，世界衛生組織則推薦3倍人均GDP，我們學術界發布的藥物經濟學評價指南也推薦了3倍人均GDP，不過在現實中很多發展中國家會選擇更低一些的界值，通常在1-3倍人均GDP之間[9]。

從經濟學原理上講，閾值的選擇是邊際平衡的產物，即新增成本投入到健康領域所產生的收益和投入到別處所產生的收益趨同。對于QALY所制定的閾值，意味著生產一個QALY所投入的成本，在別處能夠產出相同的收益[10]。現實中衛生經濟學評估的閾值制定非常困難，學術界探討和爭論甚多[7]，即使是指南中的推薦值也不乏爭議，但其邊際平衡的意義是清晰的。

3 預算約束的意義

當決策者沒有局部預算約束的限制，或者說，全社會的資源都可以充分自由流動，那么單憑性價比分析即可達成資源配置的決策，即：觀察資源投入的邊際效率，當單位成本投入得到的新增產出高于在其他地方可以得到的產出時，就進行資源投入，否則就拒絕投入。在衛生經濟學評估中，一般是觀察增量成本產出比是否低于界值：低于則可以接受，高于則不可接受。

然而，在現實世界中，資源并不是完全自由流動的，而是分屬于不同領域、不同組織或機構。不同地方的資源并不能完全自由的互通有無，人們都只能根據自己所擁有的資源進行決策，也就是說，人們是有預算空間限制、是面臨預算約束的。

在醫療衛生領域也是如此。衛生資源分散在不同的地方，醫保有自己的預算資源，醫院有自己的預算資源，不同地區、不同層級的機構組織也都有自己的資源。因此衛生領域的決策，也都是在預算約束下進行的[11]。

在預算約束下，就不能僅看性價比結果即進行決策。在資源充分流動時，只要某項衛生資源投入的邊際效率（增量成本產出比）低于界值，就可以也應該進行投入，因為可以從其他地方取得配置效率不高的資源投入本處。但在預算約束下，人們就必須對不同的資源投入問題的性價比進行排序，優選性價比高者，在不突破自身預算空間的前提下進行選擇。

圖1 綜合性價比和預算影響分析的決策機制示意圖

上述的決策機制如圖1所示。這是一個虛擬案例。在這個案例中，A-F各項備擇方案的性價比結果，只有最后一項（F項）未達到閾值，其余都優于閾值。此時，在不存在局部預算約束，那么除F項外、其他項目都可以接受，從而獲得資源投入。但如果存在局部約束，則由于性價比排序靠前的A-D項已經耗盡了預算空間，最后兩項（E和F項）就不能獲得資源投入。從全局角度講，E項也應該獲得資源投入，但由于存在局部預算約束而無法進行，資源配置效率由此受損。這就是有無預算約束時決策結果的不同。

4 結論與討論

本文認為，基于經濟學邊際平衡的理念，如果社會資源充分自由流動、不存在局部預算約束，那么決策者可以只關注邊際上的投入效率，只開展性價比分析并將結果與閾值進行比較即可。但如果存在局部預算約束，則需要對性價比結果進行排序，在不突破預算空間的前提下，納入性價比最優者。

現實中，有些時候人們熱衷于開展性價比研究[12-13]，尤其是醫藥廠商。究其原因，是因為廠商關注自家的產品，但很難了解到決策者所面臨的各種決策問題和預算空間。廠商闡述其產品的性價比低于閾值，目的是說明使用其產品的邊際投入和產出是適宜的，因此值得購買。但決策者面臨著更多的決策問題和約束條件，因此單純的性價比研究結果往往不足以支持其決策過程。

現實中的另一種情況，是熱衷于開展預算影響研究[11]，尤其是醫保和醫院的決策機構。究其原因，是因為這些機構面臨的控費壓力越來越大、預算約束越來越強。但只關注預算影響，忽視對備擇選項的性價比分析，也會造成資源配置的低效率。有時候，人們為了預算空間安全，刻意壓低衛生費用，留出更多的“安全空間”。但如果這些被節省下來的資源沒有合適的使用途徑，其實也是資源的損失。

因此，我們需要基于社會現實狀況，來探討性價比和預算影響分析的作用和配合機制，以實現最優的資源配置。上述兩種情況（資源充分流動時注重性價比結果，預算約束下注重性價比排序），就全社會效率而言，前者優于后者，所以提高資源統籌層次是有意義的，此時就需要制定適宜的性價比閾值。而現實世界中，真實決策機制往往是后者，因為局部預算約束普遍存在，此時性價比排序會比閾值比較更為重要。

總之，衛生經濟學評估的性價比和預算影響分析都是重要的技術，性價比閾值的設置也是有意義的，這些方法應該基于現實的需求進行靈活應用，從而更好地支持衛生決策，更好地促進我國衛生體系的發展。