醫保與醫院二十年發展關系研究
——以荊州市醫保和荊州市第一人民醫院為例

（湖北省荊州市第一人民醫院 荊州 434000）

荊州市是國家基本醫保制度改革擴大試點城市之一，于1997年啟動試點。荊州市第一人民醫院是荊州市收治醫保患者最多的醫院。荊州市醫保改革20年來，醫保和醫院都取得了長足的發展。本文以荊州市醫保和荊州市第一人民醫院為例，探討醫保發展與醫院發展的關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從荊州市醫保局收集參保政策和參保率，從醫院收集就診人次情況和醫院適應醫保政策調整所采取的措施和效果。

1.2 方法

采取文獻研究法，運用SPSS19.0進行相關性分析。從醫院層面分析醫保發展對醫院發展的促進作用。

2 結果分析與討論

2.1 參保率與就診人次相關性分析

1997-2017年荊州市參保及就診情況見表1，1997-2017年荊州市參保及荊州市第一人民醫院就診情況的散點圖見圖1。圖1顯示，參保率與就診人次有著非常明顯的直線相關趨勢。運用SPSS19.0進行相關性分析，就診人次與參保率的相關系數為0.928，P<0.05，有非常顯著的統計學意義。

2.2 荊州醫保發展概況

荊州市1997年實施職工基本醫療保險制度改革試點，2003年荊州市公安縣實施新型農村合作醫療制度試點，2008年實施城鎮居民基本醫療保險，2008年荊州市全面實施新型農村合作醫療制度，2009年實施大學生醫療保險。至此，全市城鄉各類群體實現基本醫療保險制度全覆蓋。2017年，新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫保整合為城鄉居民醫療保險，實現了制度政策和管理服務的一體化。截止到2018年，全市職工醫保和城鄉居民醫保參保548萬人，參保率96.00%，制度全覆蓋轉變為人員全覆蓋。

表1 1997-2017年荊州市參保及荊州市第一人民醫院就診情況

圖1 1997-2017年荊州市參保及荊州市第一人民醫院就診情況散點圖

2.3 醫保對醫院發展的促進作用

2.3.1 醫保為醫院發展提供穩定的資源。荊州市紡織業發達，有著“輕紡城”之稱。上世紀80年代末和90年代，紡織業是受市場經濟沖擊最大的行業之一，企業普遍陷入停產半停產困境，直接導致“企業保險”（勞保醫療）難以為繼，許多職工的醫療費難以報銷，該就醫的也因醫療費難以報銷而放棄就醫。這種情況又直接導致來醫院就診的人次增長緩慢甚至下降。社會醫療保險制度改革打破了這一困局，使企業、職工、醫院都走上了希望和發展之路。而且，隨著職工醫保、新型農村合作醫療、城鎮居民醫保制度的建立，覆蓋城鄉的全民醫保體系不斷完善，參加醫保的人數和參保率在20年里呈直線式上升態勢。荊州的參保率由1997年的0.49%，到2017年提升到96%，增長200多倍。相應地，到荊州市第一人民醫院就診的人次在2017年達到103萬，是該院1997年25萬就診人次的4倍以上。而且，就診人次具有穩定性。荊州市第一人民醫院就診人次與荊州市參保率有著非常明顯的直線相關趨勢。運用SPSS19.0進行相關性分析，就診人次與參保率的相關系數為0.928，P<0.05，有非常顯著的統計學意義。顯示荊州市參保率的提升，荊州市第一人民醫院就診人次隨之上升，特別是2008年實施城鎮居民基本醫療保險和全面實施新型農村合作醫療后，上升幅度明顯增大。

2.3.2 醫保管理促進醫院規范醫療行為。醫療保險制度實施前，醫療行為由醫院自行管理，難免粗放。社會醫療保險制度實施后，增加了醫保局第三方管理，醫保局每月對醫院醫保用藥目錄、物價收費、入住病種、診斷符合率、人次人頭比、平均住院日、人均費用、藥占比、耗材使用等醫療業務指標和經濟運行指標進行檢查、管控。這種“以數管理、細化管理、精確管理”之道，正是醫院規范醫療服務行為所需要的，等于醫院管理增加了一種送上門來的醫保力量。這就促使醫院樹立齊抓共管和共建共治共同發展理念，把落實醫保管理的規定等同于醫院管理規定來抓，把醫保相關指標作為醫院管理標準來落實。基于這一理念，醫院在提供醫療服務中，一以貫之地抓因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費；一以貫之地管控成本，降低人均費用，優化績效管控方案，醫務、病案、財務等部門形成聯動機制，以總額預算管理為契機，推動醫院內部管理精細化和科學化[1]。

2.3.3 醫保促進醫院提升醫療服務能力和質量。荊州醫保“以參保人為中心”的服務理念貫穿在醫保工作的方方面面，其辦事高效率、百性可得性等，享譽全市數百萬保民中。作為提供醫保服務的醫院，應該提供與醫保機構的服務理念和服務質量相匹配醫療服務。為此，醫院在醫療服務質量管理體系建設中，一直堅持開展兩項活動，即以“服務標準—培訓—督查—提升”為步驟的服務管理活動、以“服務意見收集—分析—反饋—整改”為步驟的服務改進活動，形成兩個微循環，持續改進服務質量。其中，服務管理環是對服務提供者的管理，服務改進環是對服務需求的改進，兩個環的建設體現了醫院員工“以患者為中心”的職業素養，從患者需求入手，持續改進服務質量，為患者提供優質服務[2]。

隨著信息技術的發展，醫院對醫保患者提供全程短信提示服務，包括入院短信、審批短信、政策短信、費用短信、出院短信等，提高了患者滿意度[3]。

2.3.4 醫保促進醫院經濟管理。醫院將醫保總額控制、定額結算與業務科室績效掛鉤，按照醫保與醫院結算率，將超支費用由醫院和業務科室按比例負擔，促進科室自覺控制費用。實施醫院績效分配與工作量掛鉤，增加人均費用、平均住院日、藥品耗材占比等經濟、質量指標在績效分配中的權重。將醫保違規扣減費用直接在業務科室績效中扣除。這些措施，增強了全院的成本意識和費用節約意識，成為醫院發展的動力，也有利于提升醫保基金使用績效。

3 思考

回頭看是為了向前看。回顧20年醫保改革發展與醫院發展的關系，是為了在新時代全面建成中國特色醫療保障體系、健全現代醫院管理制度中，更好發揮互動作用，促進互利共贏，實現共同發展。因此，從20年實踐中找出互動互利、共同發展的交匯點才有意義。筆者從醫院角度略談己見。

3.1 從醫保改革發展成就中看互利效果，增強互動意識

醫保與醫療有著割不斷的天然聯系，這是二者發展的實踐寫照，是客觀存在的現實。前述“荊州市第一人民醫院就診人次與荊州市參保率有著非常明顯的直線相關趨勢”的研究結果，來自20年的實踐，頗具說服力。醫保改革發展成就，既支持了醫院的發展，又是定點醫院與醫保互動的結果。互動才能互利，這應當成為醫院與醫保的共同理念，成為醫保和醫院互利共贏的思想基礎。

醫院與醫保互動，重在認真貫徹執行國家和本地政府出臺的醫保政策、管理舉措，如醫保的預算管理、總額控制等；重在主動與醫保經辦機構配合，共同搞好醫保支付制度和支付方式改革；重在理解、支持醫保監管機構實施的對醫療服務行為的監管，充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用調控的引導與監督制約作用[4]，實現醫療服務行為的規范化；重在與醫保監管機構、司法機構和社會監督同向發力，抵制和打擊欺詐騙保，維護老百姓的“救命錢”——醫保基金的安全等。

醫院與醫保，有著共同的服務對象，即參保群眾；有著共同的使命和目標，即實施健康中國戰略，不斷提升全民健康水平，為全面建成小康社會，實現兩個百年目標而奮斗。共同的服務對象、共同的使命和目標，把醫院與醫保聯系在一起，我們應該從為人民群眾提供全方位全周期健康服務著眼，增強政治定力，開展積極、持續、長效的互動。

3.2 將新時代醫保改革發展新目標視為醫院發展機遇

全面建成中國特色醫療保障體系，是新時代醫保改革發展的新目標。實現這一目標，是一項社會系統工程，需要從完善制度政策、創新管理機制和手段、推進醫保治理現代化等方面付出長期艱巨努力。但有一點是應該明確的，這就是醫保與醫院的互動。醫院務必將實施醫保改革發展新目標視為新的發展機遇，在建設中國特色醫療保障體系的新征程中展示新作為。

何謂新作為？就是一以貫之地堅持守正創新這一邏輯發展之道不動搖。具體說，守正，就是堅守20年醫保改革實踐中醫院與醫保開展互動互利的成功之道，如協議管理機制，平等協商談判機制，醫保總額控制及“超支分擔、結余留用”機制，醫保醫師制度等等。這些機制被20年實踐證明是成功的，務必持續下去。創新，就是創新治理機制，推進治理現代化，創新服務方式方法，優化服務流程，提供網上服務，不斷提升服務效率和質量。荊州市第一人民醫院實施的手機短信服務，覆蓋參保人從入院、診療、費用、結算出院的全過程，等于把醫院全套服務信息送到了參保患者的手上，這樣的創新就應該發揚光大。在守正創新中，胸懷共同服務對象、共同使命和目標的理念不能變，立足于每一項醫保政策、每一項管理舉措在醫院落地的求真務實作風不能變，將精細化、精確化貫穿到每一項醫療服務中的質量標準不能變。可以相信，堅持守正創新的邏輯發展之道，醫院與醫保的互動將會取得更大更多的互利成果，從而實現醫院和醫保新的共同發展。