社會醫療保險的財政需求與財政支付能力探究

（復旦大學經濟學院 上海 200433）

自2003年以來，我國公共財政預算中用于社會保險基金補貼的規模逐步加大，近年來，社會保險基金總收入中財政補貼份額基本保持在20%以上。其中財政補貼額度最大的項目為居民基本醫療保險基金（以下簡稱“居民醫保），2014—2017年間，財政社會保險補貼中41%用于居民醫保。2017年居民醫保人均財政補助標準提高到了450元，基金收入中75%以上來自財政補貼（見圖1）。居民醫保無疑對財政補貼有很強的依賴，因而其保障程度需與財政支付能力相協調，另一方面，財政支付能力也需要根據人口老齡化、醫療技術進步、收入水平提高等因素適時調整。

圖1 2014-2017年居民醫保基金收入及政府補貼（億元）

城鎮職工醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）基金收入主要來源于保費收入，財政補貼不足基金收入的1%。但另一方面，職工醫保基金平衡面臨很大壓力，根據人社部2016年報告，職工醫保當期收不抵支的統籌區個數達100個，約占所有統籌區的30%，累計收不抵支的統籌區個數達28個。在經濟放緩背景下，職工醫保基金收入增長緩慢，但醫保支出增長具有剛性，對財政補貼有潛在的需求。

在此背景下，我們分析導致醫保財政補貼需求增長的主要因素，探究當前財政分配面臨的制約及地區差異，為提升醫保保障程度和財政可負擔性提供政策思路。

1 日益增長的醫保待遇對財政補貼有直接的需求

1.1 醫療支出水平增加將是長期趨勢

這是因為，一是人口老齡化的影響，老年人口醫療支出遠高于年輕人口，因而老年人口占比增加提升了醫療需求；二是新藥新技術不斷涌現，越來越多的藥品被納入醫保報銷范圍，對新藥新技術的需求增加；三是收入水平提高帶來醫療需求增加。由此，醫保需要在減輕醫療負擔中發揮更大作用。目前我國社會醫療保險已覆蓋13.5億人，基本實現全覆蓋。但看病貴的矛盾依然存在，“因病致貧因病返貧”問題仍十分突出，官方統計表明，2013年 “因病致貧因病返貧”的貧困戶有1256萬戶，占貧困戶總數的42.4%，到了2016年這一比例進一步上升至44%。醫保制度建設下一步的任務需提高醫保質量，提升保障程度是其中一項重要內容。

1.2 近年來我國實施了諸多提高醫保待遇的舉措

2012年在基本醫保普惠的基礎上，我國建立了城鄉居民大病保險制度，2017年已經覆蓋10.5億人，大病患者合規醫療費用報銷比例平均提高12個百分點左右。2017年進一步擴充了基本醫療保險藥品目錄，其中西藥和中成藥較2009年版目錄增加339個；國家醫療保障局于2018年，進一步將17種抗癌藥納入醫保報銷目錄，以期減輕腫瘤患者的用藥負擔。

2016年，城鄉居民醫保加快整合進度，整合過程實際上也是醫保待遇提升的過程。按照國務院要求，將原新農合和城鎮居民醫保用藥范圍、診療項目和醫用耗材、慢特病病種等均按照就寬不就窄原則進行整合，新的報銷待遇比之前兩個制度分別的待遇都要高。

總體看，居民醫保待遇提升幅度更大，由此帶來的醫療需求將逐步釋放，而且醫保待遇通常具有剛性，能上不能下。可以預見在現有補貼制度下，未來居民醫保對財政補貼的需求將日益增加。

2 就業形態多樣化將導致財政對社會保險補貼逐步增加

2.1 多種形式的靈活就業、個體創業人口顯著增加

2014年開始伴隨著經濟增速放緩，正規就業需求量放緩，同時政府積極鼓勵大眾創業，再加上 “互聯網+”催生了多種形式的靈活就業，個體創業人口顯著增加，勞動力在單位就業的比例逐年下降。就業形態多樣性正逐漸改變社會醫療保險參保人員構成，由此對財政補貼帶來不可忽視的影響。

2.2 靈活就業人數的增長速度超過在單位就業人數的增長速度

圖2 GDP增長率與單位就業人員比重

我國單位就業人數占城鎮勞動力之比趨于下降，從2010年的60%下降到2016年的46%（見圖2）。單位就業人口的定義為，報告期末最后一日24時在本單位工作，并取得工資或其他形式勞動報酬的人員數，主要是簽訂勞動合同的在崗職工、勞務派遣人員及其他就業人員等。這表明我國靈活就業人數的增長速度超過了在單位就業人數的增長速度。

2.3 靈活就業人員多數選擇參加居民醫保

按照《中華人民共和國社會保險法》的規定，靈活就業人員可以選擇參加職工醫保或者居民醫保。根據中國家庭追蹤調查數據（CFPS）2014年調查統計，這部分人群大多數會選擇參加醫保，參保人中大約89%的人均選擇參加了居民醫保。今后隨著新經濟的發展，產業結構調整，靈活就業人群規模可能會進一步加大。

短期看，靈活就業人群對社會醫療保險的需求會增加財政補貼負擔。但值得注意的是，長期而言，就業形態多樣性會增加就業機會，創造更多價值，帶來居民收入增加和財政收入增長。

3 經濟放緩導致職工醫保籌資能力下降

3.1 未來經濟增速放緩是大概率事件

從2012年開始，中國經濟增長速度開始放緩，GDP增速由2007年的14.2%高位下降到了7%以下，2015年-2018年，GDP增速穩定在6.5%-6.9%的范圍內。根據世界銀行2018年1月發布的《全球經濟展望》的預測，中國經濟在2018-2020年的增長率分別為6.4%，6.3%和6.2%。部分經濟學家認為中國的潛在經濟增長率應該在5.5%-6%之間。隨著中國經濟進入“新常態”，未來經濟增速放緩是大概率事件。

3.2 職工參保人數及工資增長是決定籌資能力的主要因素

我國職工醫保制度安排是采用以在職職工繳費贍養退休職工，職工參保人數及工資增長是決定籌資能力的主要因素。經濟增長速度對工資水平有直接的影響，從而影響到職工醫保人均籌資額。職工醫保人均籌資額的增長速度和GDP增速呈現明顯的相關關系，而且表現為滯后性，這與繳費基數和上年度工資相關有關，2013年開始人均籌資額增速下降，從之前的17%左右下降到12%-11%左右。同時職退比也開始下降，從2011年的3下降到2016年的2.78，這與勞動力需求放緩不無關系。

3.3 就業形態多樣性將影響職工醫保參保人數增長

一些參保人，特別是健康狀況較好的參保人從職工醫保退保，轉向居民醫保。另一方面，由于職工醫保待遇高于居民醫保，靈活就業人員在選擇參保時存在逆選擇傾向，即健康狀況較差的人更可能選擇參加職工醫保，他們的醫療費用也更高。在多種醫保制度并存時，選擇參保行為增加了醫保基金平衡的壓力。

3.4 一些省份社保繳費率有所下降

面對經濟下行壓力，近年來為減輕企業負擔，一些省份的社保繳費率有所下降，就職工醫保而言，上海2017年單位繳費率從10%下降到9.5%，天津從11%下降到10%，杭州從11.5%下調到10.5%。繳費率下降趨勢也將制約職工醫保籌資能力。盡管我國醫保采取“以收定支”的原則，但基金支出具有剛性，難以及時調整。在經濟放緩背景下，職工醫保對財政托底的需求大為增加。

4 財政對社會保險補貼的支付能力分析

4.1 財政收入增速下降但對醫保的支付能力仍有提升空間

我國財政收入增速自2012年以來開始下降，2012年為11.4%，2014年-2017年，年均增速已下降到7.1%。未來幾年正值減稅降費和征收體制改革時期，同時地方政府債務水平屢創新高，2018年地方政府債務率平均為77%。在此背景下，如何增加對醫保的財政補貼，提升保障程度，需要醫保管理部門和財政部門共同努力。

財政需求和財政能力之間的內在矛盾可以用財政分配的“三元悖論”解釋。知名學者賈康和他的合作者指出，在任一特定時間，減少稅收、增加公共福利支出和控制政府債務及赤字這三個目標不可能同時實現，只能同時實現其中的兩個，又稱為“財政不可能三角”。也就是說，如果財政要增加公共福利支出，則需要增加稅收或增加政府債務。在當前企業稅費負擔和地方政府債務均已處于較高水平，財政對醫保的補貼能力無疑受到制約，盡管如此，財政對醫保的支付能力仍有提升空間。

4.2 財政分配中可以適當考慮增加對醫保基金的投入

近年來財政對社會保險補貼占一般公共預算支出總額基本保持穩定，到2017年為6.07%，其中用于醫保基金的補貼占財政支出的比重為2.47%（見圖3）。這意味著財政對社會保險基金的補貼總體上與財政支出的增長速度持平，對醫保基金的補貼增長速度就更低。然而，人口老齡化程度和收入水平提高必然帶來更多醫療消費需求，財政支出結構需要隨著調整，將更多財政資源配置到相關領域。從各國財政支出結構的演變看，隨著收入水平提高，人均預期壽命延長，財政支出更多要從與經濟相關的項目，如基礎設施投資，轉向與民生相關的支出，如教育、醫療、社會保障支出。未來可以考慮將社會保險補貼及其中的醫療保險補貼增長幅度調整至略高于一般公共支出預算增長速度，由此保證財政補貼隨人口老齡化程度和收入水平增長而合理增長。

圖3 財政對社會保險基金補貼占一般公共預算支出比重（%）

4.3 醫保部門需要對財政補貼資金進行更為合理的配置

醫保部門需要采取多種方式控制醫療費用不合理增長。從其他國家的發展過程看，醫保支付方式改革是在人口老齡化、醫療技術進步、經濟放緩的背景下推行的，上世紀70年代全球經濟衰退之后，政府和消費者都迫切需要削減醫療支出，按人頭收費和DRG支付系統由此發展起來，成為控制醫療費用增長的主要措施。我國目前正積極探索多元復合的支付方式改革， 2017年6月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》指出，要全面建立并不斷完善符合中國國情和醫療服務特點的醫保支付體系，到2020年全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。通過較為有效的醫保控費制度提升財政補貼資金的使用效率，在我國仍有較大空間。此外，醫保局會同有關部門聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，截至2018年末，共追回醫保資金10.08億元。減少醫保浪費和欺詐行為也是我國醫保基金管理的重點之一。

5 地區財政支付能力差異

值得重視的是，由于我國醫保基金統籌層次較低，地區差異不可忽視，體現在經濟增長速度、政府財政收支規模、地方政府債務、人口老齡化程度、產業結構和工資水平等諸多方面。這些差異對醫保基金收支水平有著直接的影響，通常影響程度最大、最為直接的因素是地區的人口老齡化程度、人口流動情況和財政收支水平。總體上看，我國區域經濟有進一步集聚的趨勢，工資水平較高的地區，工資增速更快；城職保參保人數較多的地區，其參保人數增長亦更快。通常經濟發展程度較低的地區，越可能是人口凈流出地區，且人口增長率較低，人口老齡化進程更快。這種趨勢未來一段時期難以改變，由此地區間醫療保險籌資能力不平衡程度加劇。

表1 2016年部分省市財政收支情況對比

5.1 中西部地區較多依賴于中央的補貼

我們選取北京、上海、廣東、河南、廣西、四川和遼寧這七個省市作為對象進行財政能力分析，這七個省份涵蓋中東西，人口占到全國人口的31%。從2016年財政收入絕對額來看，財政收入最高的省份是廣東省，達到10390.35億元，增長10.3%；財政收入最低的省份是廣西，僅有1556.27億元，增長2.7%。從財政支出的絕對額來看，七個省份當年的財政支出均高于當年的財政收入。財政赤字的資金部分來源于中央財政補助收入。從中央補助收入占當年財政支出的比例來看，北京市、上海市和廣東省的比例在10%左右，而河南省、廣西省、四川省、遼寧省的占比均超過了45%。由此可見，相對于東部經濟發達省份，中西部地區的財政支出本級財政能力較弱，較多依賴于中央的補貼（見表1）。

5.2 中西部省份的地方隱性債務規模更大

地方債作為地方政府籌措財政收入的一種形式而發行，是地方財政的重要補充。一方面，地方政府舉債發展可以解決地方財力不足對經濟和民生支出的限制問題；另一方面，過多的債務對于地方政府將帶來巨大的還本付息壓力。地方政府的債務規模在2010年-2016年間不斷擴大，主要包括兩方面：第一，顯性地方債，主要是統計年鑒披露的地方政府債務；第二，隱性債務，主要是各地政府通過地方融資平臺發行的城投債，債務構成中以城投債為代表的隱性債務增加的速度和規模遠遠超過顯性地方債務。相比財政自足情況較好的東部省份政府，中西部省份的隱性債務規模更大，預示著未來這些地方政府還本付息壓力較大。盡管目前中央財政已經向這些地區傾斜，但就其財政狀況和債務規模看，今后地區間財政能力有進一步拉大的趨勢。

我國現階段主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，縮小醫療衛生服務在地區間的不平衡發展是一項重要改革目標，醫療保險作為醫療服務主要支付方，無疑起到關鍵作用。為此，在明確保證財政對醫保補貼總預算及其增長規則下，還需要根據地方政府財政能力，制定各地方財政對醫保補貼預算，在此基礎上優化中央財政對于地方社會保險補貼規則，增強東北地區和西部地區財政對醫保基金的支付能力，保障社會醫療保險，尤其是居民醫保的可持續發展。另一值得重視的改革方向是提高醫保統籌層次，在不同人口結構、經濟發展水平的地區之間分散風險。我國醫保基金當前有300多個統籌區，在發揮地區間分擔風險作用方面有較大空間。