鹽城市大豐區城鄉居民門診簽約服務的實踐與思考

王軍勇

（鹽城市大豐區醫療保障局 鹽城 224100）

鹽城市大豐區于2018年1月1日起實施《鹽城市城鄉居民基本醫療保險辦法》（鹽政發〔2017〕95號），城鄉居民門診就醫實行簽約服務管理。截至2018年12月底，共有43.38萬城鄉居民與基層醫療機構簽訂門診就醫協議，對引導形成“小病在社區、大病進醫院”的就醫格局，降低個人醫療費用負擔，發揮了積極作用。

1 問題與背景分析

1997年起，鹽城市大豐區先后建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度，城鄉基本醫療保險參保覆蓋率一直穩步提升。截至2017年12月底，大豐區城鎮職工醫保參保13.64萬人，城鎮居民醫保參保11.3萬人，新型農村合作醫療參保42.76萬人，剔除重復參保2.11萬人，實際參保65.59萬人，實際參保率達98%，基本實現了應保盡保。2017年，鹽城市大豐區開始實行城鎮居民醫保和新型農村合作醫療制度整合，2018年1月起，實施鹽城市統一的城鄉居民醫保制度，城鄉居民門診待遇明顯提升，特別原新農合參保人員藥品目錄使用范圍大幅度增加，醫療需求快速釋放，給醫保基金可持續發展帶來了挑戰，加之鎮村醫療機構相對分散，給醫療保險監管帶來一定難度。

2 主要做法和成效

2.1 門診待遇水平

根據鹽城市人民政府《關于印發鹽城市城鄉居民基本醫療保險辦法的通知》（鹽政發〔2017〕95號）文件精神，實行差別化支付政策，城鄉居民在協議醫療機構及延伸網點就醫的普通疾病門診醫療費用補償50%，其中簽訂家庭醫生服務的參保居民，在村衛生室（社區衛生服務站）就醫的，其補償比例提高5個百分點；辦理轉診手續后到其他醫療機構就醫的補償30%。對發生的“一般診療費”補償80%。年度累計納入補償的醫療費用最高限額為1500元。

2.2 門診簽約服務管理

按照就近醫療、分級診療、協議管理的原則，鎮（街道）醫療機構是參保居民普通疾病門診就醫的協議醫療機構，所屬的村衛生室（社區衛生服務站）為醫療服務延伸網點。醫保經辦機構與鎮（街道）醫療機構簽訂“總額控制，按人頭付費”的醫療服務協議；鎮（街道）醫療機構與所屬的村衛生室（社區衛生服務站）簽訂醫療服務協議；堅持尊重自愿，方便就醫的原則，鎮（街道）醫療機構、村衛生室（社區衛生服務站）與參保居民簽訂鎮村一體化門診就醫服務協議，參保居民確因病情需要到其他醫療機構就醫的，由協議醫療機構提出轉診意見，并辦理轉診手續。因為改變了傳統的就醫習慣，特設置三個月的過渡期，2018年3月31日前，未辦理轉診的，視同辦理轉診手續，即到其他醫療機構就醫的普通疾病門診醫療費用補償比例為30%；2018年4月1日起，未辦轉診的普通疾病門診醫療費用補償比例降低15個百分點，即補償比例為15%。門診轉診有效期為3天，過期后需重新辦理手續。

門診簽約服務的好處在于，一方面，保證參保人員相對穩定在鎮（街道）醫療機構，確保首診在基層，促進分級診療和醫療資源合理配置；另一方面，醫保支付實行“按人頭付費”，無論個人實際醫療費用如何，醫保經辦機構都是按人頭付費，進而激勵鎮（街道）醫療機構、村衛生室（社區衛生服務站）通過改善服務態度，提高服務質量及完善簽約服務來吸引病人就醫，讓簽約醫生成為居民健康和醫保基金的雙重“守門人”，更多地提供預防保健服務，保障人群健康，實現保證醫療服務質量與控制醫療費用的雙重目標。

2.3 基金預算管理

門診簽約服務費的內容包括醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費等。以全區參保人員上年度在鎮（街道）醫療機構，含下轄村衛生室（社區衛生服務站）實際發生的普通門診醫療費用為基數，2017年度普通門診醫療費用區內7827萬元，區外127萬元，普通門診醫療費用按參保人平均為138.5元（含區直醫院），不含區直醫院人均111元。考慮自然增長率、報銷比例提高等因素，結合年初基金支出預算，通過研討，醫保經辦機構與醫療機構談判等程序，確定2018年門診簽約服務結算標準定為120元/人·年，未簽約人員結算標準為90元/人·年。各鎮（街道）醫保門診簽約服務總量=門診簽約服務結算標準×各鎮（街道）參保人數。長期駐外人員在區外發生的門診費用按照屬地管理的原則，由各鎮（街道）醫院負責報銷，納入各鎮（街道）總額。各鎮（街道）普通門診年度總額指標由轄區內簽約人數和未簽約人數計算確定。即：各鎮（街道）普通門診年度總額指標=簽約人數×120元/人＋未簽約人數×90元/人；普通門診月均指標=普通門診年度總額指標÷12。與此同時，因重大突發性事件導致醫療費用增長較高的，經醫保經辦機構與定點醫療機構協商，可根據基金結余情況追加總額指標。

2.4 鎮（街道）醫療機構總量分配

鹽城市大豐區有鎮（街道）醫療機構31家，其中公立醫院15家，下屬村衛生室219家，民營醫院13家。民營醫院多為鄉鎮合并時，被撤消鄉鎮所在地公立醫院改制建立。結合區內鎮級民營醫療機構較多的實際，對公立醫院和民營醫院一視同仁，營造公平競爭的市場環境，妥善處理好公立醫院與民營醫院的門診總額指標分配，按相應醫院上年實際發生的人數和費用所占比例，分解總額指標。鎮（街道）內醫院（一家或多家）可分配的總量是按：一是去年醫院就診人數占鎮（街道）就診人數之比，占權重60%；二是醫院去年門診費用占鎮（街道）門診總費用之比（指醫保結算費用），占權重40%。

2.5 助推基層醫療機構建設

通過多種途徑提升基層醫療機構服務能力。一是構建門診結算網絡。城鄉居民醫保整合后，將醫保網絡由鎮（街道）醫療機構延伸至所有村衛生室（社區衛生服務站），免費配備社會保障卡讀卡器，網絡通信費用由政府承擔，減輕基層醫療機構經濟負擔。二是建立預付機制，減輕醫療機構墊資壓力。為避免定點醫療機構墊資過多影響運營，鼓勵其正常開展服務項目，年初由醫保經辦機構根據上年度醫保結算月均額，結合鎮（街道）醫療機構信用等級，撥付周轉金。2018年，對31家醫療機構撥付周轉金4000萬元。三是滿足基層合理用藥需求。支持鎮（街道）醫院根據群眾實際用藥習慣，增加一定的基藥外藥物配備（不超過基藥品種數的30%）。

2.6 門診簽約費用結算

建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。以總量按月結算，如不足定額的按實結算，超過定額的按定額結算。年度內低于總額指標的，根據考核結果按比例支付結余部分；高于總額的，合理部分超出20%以內的按60%結算，超出20%以上的不予結算。重大突發性事件導致醫療費用增長較高的另外考慮。同時，建立指標年終結算考核機制。考核內容包括人次人頭比、轉診率、簽約率等。人次人頭比≤4，每超出一個點，年終結算扣除總額1%；轉診率控制在10%以內，每超出一個點，年終結算扣除總額1%；簽約率≥80%，每低一個點，年終結算扣除總額1%。

2.7 合力推進門診簽約

醫保經辦機構多次與衛計委溝通協商，共同推進城鄉居民門診就醫服務協議簽訂。一是政策引導與自愿簽約相結合。利用發放宣傳單、給轄區居民一封信、微信等形式，使廣大參保人員充分了解醫保門診就醫政策和相關規定，加大政策宣傳與引導。二是門診簽約與上門簽約相結合，鎮（街道）醫療機構、村衛生室（社區衛生服務站）采取“組不漏戶、戶不漏人”的方式，挨個登門動員廣大參保居民簽訂就醫協議。

2.8 相關數據分析及成效

隨著人口老齡化、醫保目錄擴大以及待遇水平提升等多種因素的影響，醫療費用增長是必然趨勢，實行門診簽約服務后，2018年全區城鄉居民門診醫療費用為23078萬元，較2017年全區城鄉居民醫療費用20554萬元，增幅為12.2%。2018年城鄉居民在基層就診人次達到264.1萬，占總醫療人次的73.%，2018年基層醫療費用為14198萬元，占總醫療費用的61.5%，說明城鄉居民在基層就診的意愿普遍增強，一定程度上緩解了看病難、看病貴的問題。

3 問題和思考

城鄉居民醫保門診就醫實行簽約定點管理，并以按人頭付費方式向基層定點醫療機構支付醫療服務費用，在實際操作過程中，可能會導致基層醫療機構在經濟利益驅動下，降低服務數量和質量。加之基層醫療機構服務能力、服務質量參差不齊，村衛生室存在人員結構老化、醫技人員缺乏等問題，一定程度上影響了醫療質量和安全。

3.1 細化管理，進一步規范“醫、患”雙方行為

在實施簽約服務管理的過程中，需防止“醫、患”因違規行為產生的道德風險。首先，進一步強化協議管理、細化管理措施、優化管理方式，加大對基層定點醫療機構醫保政策法規培訓指導工作，增強基層醫務人員貫徹執行醫保政策的責任意識，促進醫療機構對照協議條款因病施治，合理收費。其次，要讓參保人員明白權利、義務和責任，提高醫保政策知曉率，明晰哪些屬于違規行為。第三要加大對違規就醫行為的查處力度。讓參保人員參與定點機構管理，通過調查問卷、走訪等方式對醫療機構醫療服務質量進行評分，作為定點醫療機構信用等級評定依據。同時，要將參保人員違規行為納入不良社會信用記錄。

3.2 創新手段，建立智能監控體系

為確保醫保基金使用安全，需建立高效的監管體系，充分利用信息技術，實現稽查監管智能化。一是建設醫療服務監控子系統，將監管平臺延伸到“定點機構、醫生、參保人員、病種、診療項目、醫藥處方”等各個層面，實現對參保患者就醫行為、定點醫療機構醫療服務行為的全程監控。二是建立大數據分析平臺，通過對醫療服務數據的匯總分析，篩查甄別出“頻繁就醫、高額費用、超量用藥、重復檢查、不合理用藥”等違規行為，做到事前提示、事中監控預警和事后責任追溯。三是通過視頻監控及人臉識別技術的運用，有效防范出借醫保卡、騙保販藥、醫保卡盜刷及套現等違規行為。

3.3 多措并舉，提升基層服務能力

一是建立引導激勵機制，通過差別化支付，適當提高參保人員在基層就醫的支付待遇。二是提升基層醫護人員的專業素質。政府和主管部門應加強基層醫護人員業務技能培訓，引入合作競爭機制，提升醫護人員專業素質和責任意識。三是政府和主管部門應加大基層醫療機構基礎設施建設的投入力度，采取互聯網+的形式，由具有資源優勢的高等級醫院面向基層醫療機構提供遠程教學、遠程培訓等服務，實現優質資源共享。注重基層醫技人員的培養，加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設。