新余市全程醫保監管的路徑和成效

溫 林 李 宏 廖志國 李建平 龔 萍

（江西省新余市醫療保障局 新余 336500）

為建立健全醫療保險基金有效使用和風險防范機制，推進醫療保險便民服務深入開展，強化定點醫療機構醫保管理手段，維護醫保基金安全，從2010年起，新余市醫保經辦機構與承辦大病保險的商業保險公司一起，逐步建立全程醫保監管機制。并從2013年起，根據《關于建立新余市醫療保險全程監督服務管理制度的通知》（余人社字〔2013〕169號）的要求，將服務延伸，關口前移，既使醫、保、患、大病保險公司相互溝通，也使醫療行為得以規范，還建立起了保障患者需求的迅速反應機制。

1 全程醫療保險監管的方式和內容

監管著眼于全程，將醫保監督方式由原來事后移到事前和事中，重點在各定點醫療機構設立醫保監督管理窗口。在監管中，由政府主導，通過醫保經辦機構與簽約承辦大病保險的商保公司（以下簡稱商保公司）實施一體化協同監管。實現醫療行為全過程監督，讓參保患者明明白白進行醫療消費。

1.1 全程監管方式

采取“智能+人工”相結合的監督方式，全方位、全流程實施醫療費用管控。

一是通過智能系統進行篩查分析。醫保經辦機構與商保公司聯合搭建智能審核系統平臺，可以在海量數據中自動過濾異常信息，以便監控人員開展反欺詐工作。通過前期的數據整理，中期的智能審核、稽核、扣款、誠信管理，后期的大數據分析和統計分析，提高醫療風險監控命中率，將違規行為杜絕在發生時，從而減少欺詐行為的發生和基金的流失，保障基金安全。2018年審查住院12萬余例，涉及醫療總費用91364萬元；門診209余萬例，涉及醫療總費用31813萬元；藥店購藥37萬余例，涉及醫療總費用4613萬元。累計管控不合理案件43061件，直接減少不合理醫保基金支出2974.91萬元。

二是通過專業隊伍審核巡查。按照定點醫療機構級別不同，一是在二級以上定點醫療機構設置醫保監督服務窗口。各窗口工作人員按要求負責開展各項醫療保險監管。全市12家二級以上醫療機構均設立了監督窗口，工作日實行8小時監督。二是實行分片包干代表巡查制。將基層定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）按地理位置劃分若干片區，設立兩級巡查監督服務點。一級巡查監督服務點設在縣（區）級醫保經辦機構，巡查監督服務代表主要通過醫療保險信息系統進行網上實時監測，發現問題及時通報給相應的二級巡查監督服務代表處理。二級巡查監督服務點設在各片區內一個規模較大的定點醫療機構中，按照一級巡查監督服務點指令和自身工作職責，負責所在片區內定點醫療機構的監督服務工作。同時在各巡查監督服務點派駐巡查監督服務代表，履行醫療保險監督服務職責。全市共劃分4個片區，派駐巡查監督代表15人，7天實地巡查一次。此外，還通過群眾監督方式進行醫保監督工作，群眾可通過人社網站、12333熱線、醫保局公開舉報電話等方式對欺詐騙保行為舉報投訴。

1.2 全程監管的主要內容

納入監督服務范疇的內容涵蓋了看病就醫的全過程，包括住院患者入出院審核服務；特殊醫用材料、藥品、檢查中自費項目的告知和審核服務；醫療項目價格審核服務；定期醫療巡查；門診特殊慢性病審核服務；“陽光醫藥”網上監察情況跟蹤；定點醫療機構醫療保險服務協議執行情況跟蹤；咨詢、宣傳與舉報投訴服務；醫療保險檔案整理等。

在開展監管工作時，在服務管理上靠前和靠近參保患者和醫院醫生，將醫療保險監督服務行為前移。原來患者出院時才由醫保經辦機構審核醫療費用、扣減不合理費用，從2013年起已改變為從參保患者住院時就對其身份信息、入院指征、醫療行為、出院結算等住院過程進行全程監督服務。

2 全程監管的主要做法

一是通過智能審核系統對藥品庫存、電子病歷、單病種審核管理、審核扣款實時監控，主要實現對騙保、違規行為的監控、核查和分析。

二是對門診特殊慢性病用藥的審核。新余市16種門診慢性病均未設置最高限額，只限定專病專治，增加了經辦機構管理的難度。以往均采取事后審核處方的方式，患者多開處方時超量的部分難以準確審核，違規用藥情況較多。建立全程醫療監督服務窗口后，要求慢性病患者每次開藥后須到服務窗口審核，審核確認后方可刷卡取藥，杜絕了搭車開藥、大處方等違規行為。

三是對住院病人用藥、檢查治療的巡查。服務窗口采取每周一大查、隔天一小查的頻率對住院醫保患者用藥診療情況進行巡查。對掛床住院、小病大養的病人勒令其出院，掛床的費用按自費結算；對病人使用目錄內藥品嚴格按政策結算，使用目錄外藥品和最高限額的醫用材料時，第一時間告知醫生和患者，讓患者既可以明白消費，也可以與醫師溝通。

四是對套取收費、重復收費、串換收費的現象進行監督。2018年，審核窗口發現人民醫院一名患者住院期間使用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用哌啦西林鈉他唑巴坦鈉等醫保限定性藥物，后因不符合醫保規定無法報銷，便由醫生串換為紫杉醇脂質體化療藥物，串換費用12251.84元。經查實后，由醫院醫保辦批評，全額扣除不合理費用12251.84元后重新結算。

五是在定點醫院設置全程醫療監督窗口。將醫保政策貫穿在全程監督窗口，窗口設在醫院比較醒目位置。窗口負責人由醫保經辦機構相關科室人員擔任，定期對定點醫院醫務人員及參保患者進行醫保政策的宣傳、解讀。此外，還通過窗口將各種審批服務工作前移，如限制性用藥、特殊檢查、醫用耗材等日常審批，均可在全程監督服務窗口完成。

六是跟蹤定點醫院執行醫療保險服務協議情況。未實行全程醫療監督服務窗口制度前，醫保局每季度、每半年對定點醫院的各項重要指標進行通報預警，數據審核不及時；實施全程醫療監督后，窗口負責人每周一到定點醫院全程監督窗口，根據業務人員統計出的各種指標進行對比，發現指標異常，及時查找原因，促使費用向合規方向發展。

七是受理定點醫院參保人員醫療待遇、醫療服務質量等方面的舉報投訴。參保患者對醫療費用報銷、自付項目不明白可到窗口咨詢，對定點醫院在醫療質量、服務態度、醫療收費等方面存在的問題可到窗口投訴。接到投訴后，窗口工作人員第一時間處理，保證參保對象的合法權益。

3 全程監管的成效分析

3.1 及時查處違規行為，有效減少基金流失

2012-2018年，通過定點醫療機構全程醫療費用監管，新余市共審核出不合理案例106.6萬件，涉及不合理費用1.5億元。其中，2018年，查處以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等違規案例88件，涉及違規費用193544.93元；查處惡意掛床住院、偽造醫療文書或票據等違規案例10件，涉及違規金額59474.49元；查處虛記、多記藥品，診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用等違規案例6876件，涉及違規金額3414705.23元；查處串換藥品、器械、診療項目等違規案例14件，涉及違規金額10236.14元；查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為共1455件，涉及違規金額334523.41元；查處不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等案例32071件，違規金額25034617.62元。

3.2 醫療行為日漸規范，有效降低醫療風險

監督窗口工作人員探索建立了全流程風險監控模式，有效降低了醫療風險。通過醫保系統和醫院管理信息系統（HIS系統），對參保患者的診療情況進行全程監控，對不符合醫保制度的臨床診療行為及時發現、及時溝通、及時處理、及時制止，將不合理費用遏制在萌芽階段。通過全程監督服務窗口的有效管理，問題案件日益減少，醫療行為趨于規范，日益高漲的醫療費用得到有效遏制，提高了基金使用效率。

通過建立全程醫療保險監督服務管理機制，全市醫保基金支出日趨合理，基金運行平穩，統籌基金使用率控制在90%左右的合理區間，既充分保障了參保群眾的醫療需求，又實現了“收支平衡、略有結余”的管理目標。2017年，新余市本級城鎮職工醫保統籌基金支出相比2016年增長了7.11%，遠低于全國和江西省醫療費用增長的平均水平，同時住院床日費用和人均自負醫療費用連續三年下降，說明醫保基金的使用效率得到明顯提升，參保人個人支付的醫療費用負擔明顯減輕。

3.3 保障功能日益增強

全程醫療監管模式實施以來，不合理支出得到有效遏制，提高待遇成為現實。目前，新余市參保人員待遇在全省處于較高水平。

一是城鎮基本醫療保險統籌最高支付限額提高到10萬元；大病補充醫療保險最高支付限額提高到30萬元。二是城鎮職工基本醫療保險住院報銷比例提高，一級定點醫療機構報銷98%，二級定點醫療機構報銷95%，三級定點醫療機構報銷90%；城鄉居民醫保住院報銷比例提高，一級定點醫療機構90%，二級定點醫療機構80%，三級定點醫療機構60%。三是建檔立卡貧困人口補充保險、民政醫療救助、大病保險與基本醫保政策實現了無縫對接，已實現城鄉居民基本醫療保險+大病保險+貧困人口重大疾病醫療補充保險+民政救助+財政兜底的“一站式”即時結算，最大限度減少患者跑腿報銷。

3.4 三方溝通防范矛盾，就醫體驗顯著提升

通過窗口工作人員的日常審核、預警、巡查和溝通，參保患者明晰了自身最佳用藥方案，不會輕易被不良醫生的醫囑迷惑；同時醫生明確了自身道德風險，通過形成醫保政策范圍內合理用藥的良性互動機制，消除了診療過程中醫患信息不對等的障礙，醫療資源使用的合理性和公平性明顯提升，從而有效遏制醫患分歧，避免了較大的醫患糾紛。大病經辦第三方通過與醫、患有效溝通，緩解了醫患關系，患者就醫體驗得到有效提升，醫院從領導層到各科室醫護人員自覺要求服務窗口工作人員介入并規范他們的醫療行為，倒逼醫院內部管理進一步規范。

4 思考與建議

4.1 醫療保障專業監管稽核隊伍建設亟需加強

定點醫療機構醫療行為監管，管控醫療費用不合理支出，都對醫療療保障部門監管稽核人員的專業知識有很高要求。目前，醫療保障部門因機構人員編制、人員選錄等客觀條件限制，具有較高專業素養的監管稽核人員非常缺乏，這一現象在設區市、縣區等基層醫療保障部門表現尤其突出。建議醫療保障部門借機構改革東風，從國家層面做好頂層設計，在全國各級醫療保障部門組建一支專業的醫療保障監管稽核隊伍，用專業的人做專業的事，提升醫療保障監管稽核專業化、精細化水平。

4.2 醫療保障監管稽核智能化水平有待提升

新余市建立全程醫保監管制度后，醫療保障監管稽核取得了一定成效。但也要清醒認識到，目前的監管模式還在很大程度上依賴人力投入，所需人力成本較高，離高效、優質的智能化監管還有很大差距。下一步，新余市將在學習借鑒醫療保障智能監控系統建設先進地區成功經驗基礎上，進一步完善本市智能監控系統，豐富監控指標參數，提高監控預警數據運用效能，提升監管稽核的信息化、智能化水平。

4.3 醫療保障部門需對保險公司監管行為合理評價

全程醫保監管是政企合作在醫療保障監督管理領域的一個有益探索，但代表政府一方的醫療保障部門受限于機構人員配置不足、專業技術力量薄弱等原因，在監督稽核工作實施中通常只能借助商業保險公司的力量來實現。而醫療保障部門對商業保險公司實施的具體監管行為，目前還缺乏有效的考核評價。醫療保障部門應本著政府主導、權責清晰、風險共擔的原則，逐步探索制定科學、合理、可操作的考核評價體系。

破解監管難題需要人員和授權，更需要創新。一是方法創新，比如加快推進醫保基金監控信息標準化建設，建立自上而下的智能監控體系，從局部的人工抽檢向全方位無死角基于大數據人工智能的智能監控體系轉變。二是方式創新，變被動監管為主動預警、風險監管、主動出擊，將違法違規行為遏制在萌芽階段。三是體系創新，清晰界定各層級、各相關部門監管責任，形成現場與非現場監督檢查、自查與抽查、人工與非人工監督檢查相結合、相補充，全方位、立體化的監管模式。壓實基層監管責任，加強人員培訓，提升監管能力。通過監管方式創新，實現問題早預防、早發現、早處理，立足于防微杜漸，避免形成大問題，形成系統性風險。治標與治本相結合，建立健全監管長效機制。

推進醫保基金監管法制建設需要暢通監管渠道，促進共同治理。一是促進部門聯動。加強與監察、公安、衛健、藥監、審計等部門協調配合，形成綜合監管局面。全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。應充分運用騙保入刑規定，加強與司法等部門協調，促進行刑銜接，增強威懾力。二是暢通投訴、舉報等渠道，促進社會監管。《關于開展社會保險基金社會監督試點的意見》明確，在依法強化社會保險基金行政監督的同時，要進一步加強社會的直接監督，引導社會各方面積極規范有序地參與社會保險基金監督工作，進一步推進政務公開。社會各方面均可根據各自了解和掌握信息的渠道，本著自愿、平等、誠信、守法的原則，積極參與社會保險基金社會監督，依法享有社會監督權利，履行社會監督義務，承擔社會監督責任。三是通過信用評價與誠信體系建設，促進行業自律。

——摘自馬宇、黃華波《醫保基金監管法制建設問題探討》（中國醫療保險，2018年第10期）