推進醫保門診慢性病用藥處方外配的探索和思考

侯仲華

（江西省醫療保險研究會 南昌 330000）

隨著社會經濟發展，一些省市在醫療保險門診慢性病用藥管理上，實行了門診慢性病用藥處方外配的做法，即參保人在定點醫療機構就醫后，憑定點醫療機構執業醫師開具的處方（或電子處方），直接到定點零售藥店購藥，醫保經辦機構納入統籌支付并直接和定點零售藥店結算，這種創新取得了良好的社會效果。從長期發展看,處方外配是一種趨勢,但處方外配的推廣還存在諸多障礙和困難。筆者對此進行了調研,提出推行的建議。

1 醫療保險門診慢性病用藥管理的現狀和問題

目前，醫療保險對門診特殊慢性病的用藥，主要在醫療機構藥房配給,由醫保經辦機構定期與醫療機構結算。為了確保門診慢性病患者待遇得到有效保障，各地醫保經辦機構采取積極措施，加強對醫療機構門診慢性病就醫管理。多數實行了定病種、定醫院、定用藥、定額度、定期結算管理的措施，減輕了參保人員門診慢性病用藥負擔，保障了門診慢性病患者的基本醫療需求。但隨著經濟社會的發展，門診慢性病種逐步增加，享受門診慢性病待遇的人越來越多，給醫療保險基金帶來新的挑戰，導致醫療機構在門診慢性病診治、用藥和管理過程中出現了一些問題。主要包括：一是用藥受限制，門診慢性病患者在定點醫療機構就診時，受到用藥時限、用藥金額的限制。二是就診不方便，門診慢性病患者每次就診要排“掛號、候診、交費和取藥”4個隊，加上來回的時間，每次要用去半天時間。這對慢性病患者特別是腿腳行動不便的老年人帶來許多不便。三是監管難到位，在慢性病治療過程中不同程度的存在隨意開藥、大處方、冒名取藥、串換藥品、超病種用藥的現象。醫保經辦機構對這些違規現象尚缺乏行之有效的制約手段，造成醫?；鹆魇?。四是基金壓力大，隨著老齡化人口的不斷增加，享受門診慢性病待遇的人數也越來越多。門診慢性病人群大部分病情重，治療時間長，容易復發，需要在門診長期治療。

2 醫療保險門診慢性病用藥管理的探索和效果

為了打破定點醫療機構在門診慢性病用藥上的壟斷，減輕基金壓力，方便參保人員就診用藥，國內許多城市對門診慢性病人用藥處方外配進行了探索，既方便了患者，也解放了醫生，還促進了門診慢性病管理。

2.1 杭州模式

2017年以來，杭州市人社局結合“最多跑一次”改革，切實解決部分參保人員慢性病門診負擔重、配藥取藥不便的問題，出臺了《關于進一步完善慢性病門診醫保政策有關事項的通知》，于2017年12月在全市全面實施。其主要內容包括：（1）建立健全慢性病病種管理制度。根據“疾病診斷明確，病情穩定，需要持續用藥，社區慢病管理依從性好”的原則，確定高血壓、糖尿病、肺結核等16種疾病納入慢性病門診管理范圍。（2）規范慢性病長期處方管理。慢性病服務管理與社區衛生服務工作相結合。社區簽約家庭醫生可以根據慢性病診療規范和參保人員的需求，在確保安全有效的前提下，開具慢性病長期處方，一次處方醫保用藥量可根據病情需要最多放寬至12周。（3）加強慢性病長期處方調劑配送管理。慢性病患者可根據本人意愿選擇在開具處方的定點醫療機構配取慢性病藥品，也可向處方醫生提出在本市定點藥店調配慢性病藥品?；颊哂兴幤放渌托枨蟮模c藥店應及時提供配送服務，并確保藥品安全。

2.2 天津模式

天津市為了解決醫保參保人員“買藥難、取藥難”的問題，于2018年1月下發《關于實施維護參保人員基本用藥權益有關措施的通知》。其主要措施包括：（1）支持醫療機構處方外流。支持定點醫療機構將電子處方上傳至醫保信息系統，支持醫院處方外流，保障參保人員多渠道購藥需求。（2）規范處方外配服務。參保人員可憑加蓋定點醫療機構專用章的紙質處方到定點零售藥店購藥，定點零售藥店提供配藥服務，發生的門診藥品費用，醫保按規定支付。（3）打造100家醫保誠信藥店。協同市場監管部門，逐步將100家A級“放心藥店”打造為醫保誠信藥店，實行藥品實庫管理和電子監管碼掃碼銷售。（4）落實長期處方醫保報銷政策。基層醫療機構家庭醫生按照《處方管理辦法》和病情需要為簽約參保人員開具長期處方，醫保按規定報銷，保障參保人員長期用藥需求。（5）探索藥企直接配送。天津市人社局組織某家藥品企業自2013年4月起，承辦向天津市糖尿病門診特殊病患者提供藥品配送公益服務，每次配送30天量的藥品，經企業配送糖尿病用藥的慢性病患者已達10萬人，取得良好社會效果。

2.3 長沙模式

早在2002年4月，長沙市人社局就下發《長沙市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理暫行規定的通知》，允許長沙參保人員持《特殊病種門診專用病歷》和醫院處方到特殊病門診協議定點藥店取藥。參保人員只需要支付應由個人負擔的費用，由統籌基金支付的費用由醫保經辦機構與特殊病協議定點藥店定期結算。長沙市特殊門診協議藥店通過公開招標的形式確定，目前特殊病種門診藥店共有8家。特門協議藥店須嚴格執行醫療服務協議，根據協議要求為特門人員提供購藥服務。特殊病種門診醫療實行費用控制，在費用控制標準內，由統籌基金和特門人員共同負擔，統籌基金支付部分每月由醫保經辦機構與特門協議藥店結算。

據了解，國內還有部分省市對門診慢性病用藥處方外配進行了探索，如梧州、南寧、昆明、佛山，廣州市正在征求社會意見即將實施。從運行情況來看，雖然還有許多不完善之處，但已顯示了較強的生命力，深受參保慢性病患者的歡迎，產生了積極的社會影響。

一是方便患者就醫，提高了患者購藥的便利性和經濟性。實行門診慢性病用藥處方外配政策后，獲益最直接的就是慢性病患者。開展由藥店或藥企直接送藥上門服務，尤其方便了年齡偏高、行動不便的老年患者，增加了他們對醫療保險管理服務的認同感和獲得感，還減少了醫院就診流量，減輕醫院的藥事壓力。

二是擴大用藥空間，發揮零售藥店和藥企在慢性病藥品供應中的積極作用。允許慢性病患者持醫院長期處方到定點藥店或由藥企配藥，擴大了患者用藥空間，有利于發揮零售藥店的資源優勢和零售藥店在藥品供應中的積極作用，實現了參保人員、醫保機構、定點醫院和定點藥店各方面都滿意的社會效果。

三是減輕基金負擔，促進醫療保險可持續發展。門診慢性病用藥處方外配可以合理控制醫療費用的增長，減輕統籌基金和參保人員個人賬戶的負擔，有利于促進醫療保險事業健康發展。據測算，南昌市如實行門診慢性病用藥處方外配將為統籌基金每年節約2435萬元。

3 推進醫療保險門診慢性病用藥處方外配的建議

門診慢性病用藥處方外配要推開，目前還存在許多政策上和機制上的障礙。主要有:以藥養醫的慣性使得很多醫療機構對處方外配持消極態度; 醫療保險目前在政策和技術上缺乏支持,醫保經辦機構和定點醫療機構、定點藥店之間缺乏一個共享處方和結算的信息平臺；社會藥店缺乏規范的管理制度來提供規范有效用藥供給和保障。這些問題應通過深化改革、完善政策、加強“三醫聯動”、建全運行機制來解決,使這項利民措施落到實處。

3.1 門診慢性病用藥處方外配符合國家健康戰略要求,將成為用藥管理的大趨勢

國家政策提供了依據和支撐。《國務院關于“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）指出：“調整市場格局，使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務的重要渠道?！眹鴦赵恨k公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）也指出：“門診慢性病患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥?！边@些文件為醫保門診慢性病用藥處方外配提供了政策依據，醫療保障和醫療機構主管部門應及時出臺配套政策，將這項措施落到實處。

3.2 完善相關政策,為推行處方外配用藥提供政策支撐

建議醫療保障部門出臺相關政策，允許定點零售藥店經營醫保統籌賬戶支付的門診慢性病用藥處方外配業務。醫療機構主管部門要制定鼓勵醫療機構處方外配的政策措施，并對醫療機構限制處方外配的行為進行監管，及時糾正發現的問題。藥事監管部門要制定行業規范和標準，推進社會藥店積極承接處方外配政策平安落地。

3.3 提升信息管理水平，建立醫保、醫院、藥店三方共享的信息平臺

建立以醫保經辦機構為中心的，定點醫療機構和定點零售藥店三方信息共享的信息管理平臺。在這個信息平臺上，醫保經辦機構負責費用審查、用藥監控和與定點零售藥店進行結算，嚴控嚴查處方外配過程中的欺詐騙保行為。定點醫療機構實時上傳醫生開具的電子長期處方信息，定點零售藥店實時下載電子長期處方信息，及時上傳慢性病患者配藥信息。為此,一要夯實基礎庫，建立健全三方共享的信息庫，規范使用統一信息，統一標準。二要加強網絡建設，統一醫保軟硬件設施，加快建設標準和接口統一的醫保信息化系統，實現醫保、醫療、醫藥三家網絡互聯互通，信息共享，數據實時傳送結算，為處方外配打下堅實基礎。三要確保數據準確，確保慢性病用藥統計數據準確，規范數據使用標準，保障數據不泄露與醫療信息安全。

3.4 規范零售藥店管理，建立安全可靠的用藥配送服務體系

定點藥店要積極創造條件做好承接處方外配的各項基礎工作：（1）加強內部管理。定點零售藥店應嚴格遵守國家和省市有關醫療保險的法律法規，制定處方外配的相關管理制度，嚴格按照有關規定規范門診慢性病用藥處方外配行為。（2）確保用藥安全。定點零售藥店要嚴格執行處方藥的管理規定，在提供門診慢性病用藥處方外配服務時，以確保參保人員的用藥絕對安全。外配處方應保存2年以上備查。（3）提高服務水平。定點零售藥店要努力為廣大參保人員提供優質高效的藥事服務，有條件的定點零售藥店還應創造條件，為有送藥要求的參保人員免費提供上門送藥服務。（4）主動規避風險。要簽訂相關協議，通過協議約定雙方的權利、義務和責任。特別是明確提示患者在接受送藥服務期間，根據身體狀況定期或隨時去醫院就診檢查，及時接受治療。