案例教學法在婦科血證臨床教學中的應用

李瀟

[摘要]案例教學法是一種互動性和參與性較強的新式教學方法，它能夠調動醫學生的主觀能動性、分析問題和解決問題的能力；能夠提高帶教老師的教學水平、擴展臨床帶教思路。案例教學法的臨床操作性較強，以婦科血證為例，適合在婦產科臨床帶教中積極推廣。

[關鍵詞]案例教學法；案例準備；問題設計；課堂實施

[中圖分類號] R642.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0167-03

[Abstract] Case teaching method is a kind of new teaching method with strong interaction and participation， and it can mobilize medical students′ subjective initiative and the ability of analyze and solve problems， it can improve the teaching level of teaching teachers and expand clinical teaching ideas. Case teaching method has strong clinical operability， and it takes gynecological blood syndrome as an example， and it is suitable for active promotion in clinical teaching of gynecology and obstetrics.

[Key words] Case teaching method； Case preparation； Problem design； Classroom implementation

婦科血證是中醫婦科學課程的主要內容之一，出血性疾病病因復雜、出血部位較多，給婦科血證的診斷和治療帶來了一定的難度。在臨床工作中，婦產科牽涉到女性生殖健康問題，也就不可避免地涉及患者的隱私，那么保護患者的隱私就是婦產科臨床對醫學生最基本的要求。因此帶教老師無法像其他臨床學科那樣可以向醫學生一一展示疾病的發生、發展、轉歸等。同一種疾病，不同的患者根據體質、性情、生活狀況等不同可以表現出各不相同的臨床特點，這就需要臨床醫生靈活運用四診八綱、辨證施治。由于中醫婦科學本身的學科特點，案例式教學法更適合在婦科血證臨床教學中具體應用。

案例教學法的產生與發展可以追溯到古希臘和古羅馬時代，但其真正運用是在19世紀初美國哈佛大學的醫學院[1]。醫學院具有其特殊性，醫生不能把患者帶到課堂，因此醫生把患者的診斷和治療過程詳細記錄下來，進行歸納整理，總結相應的病例摘要，概括診斷思路，形成具有代表性的病例[2]。案例教學方法是教學中比較成熟的醫學臨床教學方式，能夠有效促進醫療管理效率的提高[3]。以病例為基礎的學習（case based learning，CBL）模式是基于以問題為基礎的學習（PBL）發展而來的全新教學模式，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學[4-6]。本文就案例教學法在婦科血證臨床帶教中的具體實施進行探討。

1準備工作

1.1案例準備

根據臨床課教學大綱的要求，帶教老師在現有病歷中選擇符合婦科血證教學要求，又符合醫學生目前實際水平，并且具有婦科血證疾病特征的典型案例。醫學生進入臨床實習后，會發現課堂所傳授的理論知識與真實案例有一定的差距，有些患者的臨床表現并不典型或者出現多種合并病癥。所以案例的準備是本次教學活動成敗與否的關鍵，這就要求帶教老師在平常的臨床工作中時刻留心、主動收集有代表性的案例，難易適度，既不能太難容易打消醫學生的學習積極性，也不能過于簡單容易使醫學生驕縱從而不能深入學習。在婦科血證的教學過程中，靈活運用四診，結合婦科檢查、彩超檢查、實驗室檢查等，明確出血部位是在外陰？陰道？宮頸？宮腔？了解發病的過程，分析出血原因，進行診斷和鑒別診斷。尤其需要區分月經病、妊娠病、產后病、婦科雜病之陰道出血的異同。

1.2問題的設計

針對婦科血證的臨床特點，設計系列問題對醫學生進行遞進式引導，如婦科血證的出血部位？月經病里有哪些常見的血證，出血特點是什么？妊娠病的出血特點是什么，常見有哪些疾病？產后病血證包括產后血崩、產后惡露不絕，兩者的鑒別點在哪里？癥瘕除了引起相應部位的出血，還可以引起什么臨床表現？如何辨別良性癥瘕、惡性癥瘕？外傷所致的婦科血證有何臨床特點？對于婦科血證，總結病歷后下一步的相關輔助檢查需要做什么？這些輔助檢查有何臨床意義？在針對這些問題的問答中，醫學生對婦科血證產生了濃厚的學習興趣，所提問題的順序由淺入深，由點到面，與婦科血證的知識理論體系一致，使醫學生對相關知識體系有了系統、全面的認識。

2課堂實施

通過課前帶教老師的案例準備、問題設計，醫學生的提前預習，對婦科血證有了初步了解。帶教老師按照設計的問題與醫學生互動，帶教老師有傾向性地引導學生進行討論，注意控制教學節奏，吸引醫學生思考問題、回答問題。在整個教學過程中，帶教老師要有針對性地對醫學生感到困惑的地方進行重點、反復地講解并舉例說明，適當進行知識擴展，并逐步疏導醫學生的診療思路，避免過度發散。讓醫學生分組進行討論，每組選出1名代表，由醫學生每組代表總結婦科血證中月經病、妊娠病、產后病、婦科雜病等陰道出血的特點，鼓勵其他醫學生積極發言進行補充，從而使其對婦科血證的知識點理解深刻、鞏固記憶。緊隨其后，由帶教老師系統總結知識點，提供彩超、血常規、凝血六項、肝腎功能、婦科檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查等結果，進行婦科血證中常見疾病的鑒別，并指點治療思路，以提高醫學生對婦科血證的臨證思維。

3課后總結

3.1帶教老師方面

婦產科是一門實踐性較強的學科，學生在學習過程中既要掌握理論知識又要具備正確的臨床思維能力，要求學生能夠將所學知識運用到實踐中[7]。相較于傳統教學，案例教學法能夠更好地激發學生學習的興趣，調動學生學習的積極性[8]。傳統的教學方式以帶教老師的講授為主，學生被動接受知識，缺乏交流，教師在授課過程中難以得知學生對知識的掌握情況。案例式教學法中，由帶教老師引導學生對臨床具體問題進行討論，使帶教老師在教學過程中可以了解學生對知識的掌握情況并相應做出重點講解[9]。但是這種教學方法對帶教老師提出了很高的要求。臨床帶教老師相對較繁忙，面對眾多患者的復雜病情，要求帶教老師具備扎實的理論知識，豐富的臨床經驗，對臨床教學有較強的掌控能力，對醫學生的臨床學習能起到指導作用，能夠應對突發狀況，如跑題、冷場、不知所措等。這種教學方法使帶教老師由傳統教學方法的主導地位轉變成指導地位，帶教老師必須投入大量精力選擇臨床病例，精心設計好每個問題，以及由這個問題延伸出來的相關知識點。這也是一個教學相長的過程，在這個過程中不僅培養了醫學生的臨床思維，也促進了帶教老師斷續、深入、持續地學習，特別是可以讓青年教師的成長產生質的飛越。

3.2醫學生方面

病案教學法中，醫學生由被動轉變為主動學習。為了適應課堂的快節奏，能夠積極參與其中，醫學生需要課前預習，利用互聯網查閱相關資料，并熟悉輔助檢查的臨床意義。在具體的案例討論中，要側重于培養醫學生運用臨床思維解決實際問題的能力。有一部分的疾病特征和理論課描述的不完全相同，鑒別診斷是臨床常見的思維模式，使用案例法教學時，帶教老師可以很好地引導醫學生將所學理論知識應用到臨床實踐中。除此之外，案例教學突出基礎理論知識與臨床實際的結合，注重臨床各學科間的知識滲透，激發了醫學生的學習興趣，在培養學生的學習主動性、探索能力、語言表達能力和團結協作方面都有積極作用[10]。

如臨床模擬對1位失血性休克患者的緊急救治，詳細詢問其家屬患者發生休克的具體情況。看起來很簡單的問診，可以考驗醫學生理論知識的掌握程度，鍛煉臨床技巧，提高其獲取知識的能力。得知該患者停經1個月余，尿妊娠試驗陽性，近3 d陰道少量出血伴有輕微腹痛，因工作繁忙未到醫院就診。2 h前發生陣發性劇烈腹痛伴有陰道大量出血、肛門墜脹，入廁時排出肉樣組織物及大量血塊，暈倒在廁所，120急診入院。初步判斷陰道大出血的原因，和月經過多、崩漏、胎漏、胎動不安、異位妊娠、宮頸癌、子宮內膜癌等病癥相區別，初步診斷為小產不全。在教學過程中，帶教老師引領醫學生從患者的臨床表現、既往史、生命體征、輔助檢查等方面綜合分析病情，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，制定搶救方案。案例教學法要求學生按照臨床的思維方式，對病例進行分析、研究，根據疾病發生的機制對患者的臨床表現進行推理，可以鍛煉學生的臨床思維能力，使醫學生可以更好地適應臨床工作[11]。在病案討論過程中，注重醫學生整體的互動，除了培養醫學生臨床思維、診治疾病的能力，還要強調團隊協作精神、溝通能力以及應對危急重癥的處理能力，做到膽大心細、沉著冷靜。

4相關問題

①案例式教學法以案例為教學的核心，對案例的要求極高，必須是典型的案例且能夠引出教學的核心內容，獲取這樣的案例具有一定的難度，而不合適的案例有時會引起不良的后果[12-13]。需要根據教學大綱的要求對案例進行嚴格把關，反復篩選。課后，可以作業形式讓學生分組討論病例，鞏固所學知識[14]。②案例教學法因為引入了臨床案例，在教學過程中可能因為案例的特點不同、醫學生的自身理論水平的差異，討論過程中會出現醫學生的思維發散情況不一，這就需要帶教老師適時地有針對性地指點。在本次教學活動的最后要由帶教老師將知識點串聯起來、完善理論知識，使醫學生對知識點的理解記憶深刻，當再次在臨床中見到這類患者能夠做到舉一反三，靈活運用四診八綱遣方用藥，從而達到良好的教學效果。

案例教學是一種較先進的教學方法，在商業、科技、醫學等方面都有較廣泛的應用，其基于一個典型的案例，進行系統分析，并結合頭腦風暴、辯論、方案設計等多種分析模式，加深學生對知識點的認知[15]。從國際醫學發展的角度來看，目前案例教學法作為一種單病種的質量管理方法，在歐美、澳洲、日本等國家地區得到了普遍的應用。以美國為例，根據最新的1份權威統計顯示，美國已經有超過60%的醫院在實際臨床帶教中應用了這一教學方法[16]。作為一種新式教學法，它能夠調動醫學生的主觀能動性、分析問題、解決問題的能力；能夠促進臨床帶教老師發現新問題、不斷提高自身教學水平、擴展臨床帶教思路。案例教學法的臨床操作性較強，但是任何教學模式都不是完美無缺的，案例教學模式雖然彌補了傳統教學方法重理論，輕實踐的缺點，但是在具體的實施過程中，還存在諸多問題[17]，需要在臨床教學工作中不斷完善推廣。

[參考文獻]

[1]薄奇靜，趙希希，周方.案例教學法在精神科臨床教學中的應用[J].衛生職業教育，2017，35（20）：94-95.

[2]李秀萍.淺談案例教學法的應用[J].衛生職業教育，2004， 22（15）：69-71.

[3]王西富，盧建華，李穎慶.微信結合案例教學法在急診實習生教學中的應用[J].嶺南急診醫學雜志，2016，21（2）：11-12.

[4]Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[5]Zhang SY，Zheng JW，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology[J].J Dent Educ，2012，76（10）：1389-1392.

[6]Nordquist J，Sundberg K，Johansson L，et al.Case-based learning in surgery：lessons learned[J].World J Surg，2012，36（5）：945-955.

[7]蘭麗英.在婦產科護理教學中應用案例教學法的效果分析[J].醫藥衛生，2015，17（10）：297.

[8]張慶華.案例教學法在婦產科臨床見習教學中的應用[J].分子影像學雜志，2015，38（2）：150-152.

[9]袁笑.案例式教學法在普外科實習生教學中的應用分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2017，16（4）：118-119.

[10]王愛華，沈穎，林影，等.CBL教學模式在兒科學見習中的應用[J].首都醫科大學學報（社科版），2011，32：364-365，370.

[11]呂曉君.案例教學法在臨床實習帶教中的應用探討[J].中國高等醫學教育，2017，（5）：128，141.

[12]袁笑.案例式教學法在普外科實習生教學中的應用分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2017，16（4）：118-119.

[13]李娟.案例分析+情景模擬教學法在急診科護理實習生帶教中的應用和體會[J].中國現代醫生，2016，54（22）：134-136.

[14]王莉莉.病例討論法在婦產科護理教學中的應用[J].衛生職業教育，2017，35（13）：77-78.

[15]鄭鵬，孫嫣然.情景模擬教學與案例教學結合對培養住院醫師醫患溝通能力的效果[J].中國醫藥導刊，2017，19（1）：107-108.

[16]王甜，隋一玲，邱菡，等.預習主題案例教學方案在兒科實習生臨床護理帶教中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2015（26）：3203-3205.

[17]賀建勛，米登海，魏洪濤.CBL教學法在神經外科見習中的應用[J].中外醫學研究，2017，15（15）：138-139.

（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：許俊琴）