經尿道輸尿管鏡碎石與微創經皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果分析

李文歡 徐偉杰

[摘要]目的 探究經尿道輸尿管鏡碎石（URL）和微創經皮腎鏡取石（MPCNL）治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果。方法 選取2016年1月～2017年6月我院收治的72例輸尿管上段嵌頓性結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各36例。對照組采用URL進行治療，觀察組采用MPCNL進行治療，觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后3 d及30 d的結石清除率及術后并發癥發生率，以探究兩種方法的治療效果。結果 兩組患者的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后3、30 d的結石清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 將MPCNL應用于輸尿管上段嵌頓性結石的臨床治療，可以明顯提高結石的清除率，是一種有效的治療方法。

[關鍵詞]輸尿管上段嵌頓性結石；經尿道輸尿管鏡碎石；微創經皮腎鏡取石；結石清除率；并發癥

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（b）-0088-03

Effect analysis of transurethral ureteroscopic lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral incarcerated stones

LI Wen-huan XU Wei-jie

Department of Urinary Surgery， People′s Hospital of Shanwei City in Guangdong Province， Shantou 516600， China

[Abstract] Objective To explore the effect of transurethral ureteroscopic lithotripsy （URL） and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of upper ureteral incarcerated stones. Methods From January 2016 to June 2017， 72 patients with upper urethral incarcerated calculi were selected as the subjects， and divided into observation group and control group by random number table method， 36 cases in each group. The control group was treated with URL and the observation group was treated with MPCNL. The operation time and intraoperative blood loss were observed and compared between the two groups. The stone clearance rate and postoperative complications were observed 3 and 30 days after operation to explore the therapeutic effect of the two methods. Results The time of operation and the amount of intraoperative bleeding in the observation group were not significantly different from those in the control group （P>0.05）. The stone removal rate in the observation group was significantly higher than that in the control group on the 3 d and 30 d after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of MPCNL in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi can obviously improve the removal rate of stones and is an effective treatment method.

[Key words] Upper ureteral calculi； Transurethral ureteroscopy； MPCNMinimally invasive percutaneous nephrolithotomyL； Stone clearance rate； Complication

輸尿管結石為臨床較為常見的一種泌尿外科疾病，嵌頓性輸尿管結石為結石近端有超過中度的腎積水和（或）確定結石存在同一部位2個月以上的結石[1]。以往臨床上常用體外沖擊波和藥物進行治療，但是治療效果尚不理想。近年來，隨著醫學的進步和微創技術的發展，微創經皮腎鏡取石（MPCNL）和經尿道輸尿管鏡碎石（URL）被應用于嵌頓性輸尿管結石的臨床治療中，不過臨床上對兩種方法的具體效果說法不一[2]。本文選取我院收治的72例尿管上段嵌頓性輸尿管結石患者作為研究對象，采用MPCNL和URL進行治療，比較兩組的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年6月我院收治的72例尿管上段嵌頓性結石患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各36例。觀察組男21例，女15例；年齡26～68歲，平均（41.7±4.1）歲；結石部位：左側輸尿管19例，右側輸尿管17例；結石直徑1.0～2.2cm，平均（1.2±0.7）cm。對照組男22例，女14例；年齡24～67歲，平均（42.3±3.7）歲；結石部位：左側輸尿管17例，右側輸尿管19例；結石直徑1.1～2.3cm，平均（1.3±0.6）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔沊線、泌尿系B超及CT確診為輸尿管上段嵌頓性結石，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，且所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組患者行URL治療。術中，患者取膀胱截石位，采用連續硬膜外麻醉。采用F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡經尿道到輸尿管直至結石下，使用鈥激光將結石擊碎。若存在較大碎石塊，術中或者術后出現反流，于術后7 d行ESWL（體外沖擊波碎石術）治療。

觀察組采用MPCNL進行治療。患者于膀胱截石位下行連續硬膜外麻醉，采用F6輸尿管導管逆行插入患側輸尿管并固定，然后患者取俯臥位，于超聲引導下并在患側第12或第11肋骨下和肩胛下角線至腋中線的范圍內對腎中盞或者腎上盞行穿刺處理，穿刺孔用腎筋膜擴張器做擴張到F18處理，常規留置Peel-a-way工作鞘作為操作通道，經操作鞘插入F8/9.8 的Wolf 輸尿管硬鏡，如患者合并腎結石，先行鈥激光碎石，再行灌注沖洗，最后將結石取出；進入輸尿管后，對輸尿管內的結石用操作鞘頂住，行鈥激光碎石，并行灌注沖洗，將結石取出。術后常規留置雙J管，術后30 d后拔除；術后常規留置F16造瘺管，術后3～5 d拔除。

1.3觀察指標

記錄兩組手術時間和術中出血量等手術指標；術后3 d和30 d行腹部平片，查看患者的結石清除率，觀察兩組術后并發癥情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的轉換為正態分布，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間與術中出血量的比較

兩組患者的手術時間與術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者結石清除率的比較

觀察組患者術后3、30 d的結石清除率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發癥總發生率的比較

兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

輸尿管上段嵌頓性結石的主要發病因素為腎結石在排出的過程中于輸尿管的狹窄部位受阻或者嵌頓而產生，因為結石容易造成機體感染，還會誘發機體對異物產生免疫反應，造成結石嵌頓處出現炎性息肉或者狹窄，令病情加重，增加了臨床治療的難度[3-4]。該病的主要臨床癥狀為疼痛及血尿等，通常會伴有腎積水及輸尿管梗阻，對患者的生活和工作帶來嚴重的影響[5]。

近年來，由于醫學的進步和微創技術的發展，以往臨床上常用的開放性手術，因為其創傷較大，術后并發癥較多，其臨床應用率逐年下降[6]。目前，微創手術被廣泛應用于輸尿管上段嵌頓性結石臨床治療中，其中URL為較為常用的一種手術方法[7]。URL的手術操作較為簡便易行、手術時間較短、術后并發癥較少，減少了患者的痛苦，提高患者的預后情況[8]。因此該手術方法在一段時間內被認為是治療輸尿管中下段嵌頓性結石的首選方法，不過對于結石位置在輸尿管上段的嵌頓性結石，由于結石位置更靠近于腎臟，因此灌注壓要更大，行URL時不容易控制好，結石容易出現向上漂移而返回腎臟[9-10]。此外輸尿管梗阻處的解剖結構呈迂曲狀，輸尿管鏡不易進入狹窄部位，造成手術視野不清晰，導致手術效果欠佳。因此URL在治療輸尿管上段結石的結石清除率較低，相關研究也曾報道過[11]，輸尿管鏡下鈥激光碎石對輸尿管上段結石的清除率要低于中下段結石，分析其主要原因可能是在碎石過程中，結石容易出現移位，導致碎石返流回腎下盞或者腎盂[12-13]。而MPCNL良好地解決了URL的不足之處，該方法經皮腎徑路對輸尿管上段結石進行治療，可以更為準確地確定結石的位置，該方法可以通過腎盂而至輸尿管上段，由結石的上方進行碎石，有效防止了在沖水過程中結石出現漂移，而且由上方進行高壓沖水，能夠將結石和碎石沖進膀胱，明顯提高了結石的清除率，也具有更廣泛的臨床適用范圍[14-15]。此外，該手術方法的主要優勢在于經皮腎通道只可以擴張至F18，損傷較小，術中不會大量出血，手術的安全性更高；該手術是在輸尿管鏡直視下完成碎石和取石的，這也會提高結石清除率；對無法通過輸尿管鏡的結石遠端輸尿管狹窄部位的情況下，MPCNL可以碎石，同時又可以處理輸尿管狹窄。本研究結果提示，兩組患者的手術時間與術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者術后3、30 d的結石清除率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示MPCNL的治療效果極佳；兩組患者的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示觀察組在保證了效果的同時，不會增加術后的并發癥，提高了患者的生活質量[16-17]。

綜上所述，將MPCNL應用于輸尿管上段嵌頓性結石的臨床治療，可以明顯提高結石的清除率，是一種有效的治療方法。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：閆 佩）