PICC在鼻咽癌同期放化療中的應(yīng)用效果觀察

陸丹

[摘要]目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在鼻咽癌（NPC）患者同期放化療中的應(yīng)用效果。方法 選擇2015年9月～2017年8月入院行同期放化療的NPC患者93例，根據(jù)患者意愿分成觀察組63例和對(duì)照組30例。觀察組采用PICC，對(duì)照組采用經(jīng)外周靜脈留置針。同期放化療開始前及開始后3個(gè)月，采用EORTC QLQ-C30量表問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)兩組進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，記錄治療前后體重情況，治療期間靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療前，兩組生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在功能領(lǐng)域及總體健康狀況這兩個(gè)正向生活質(zhì)量指標(biāo)方面，兩組治療后的評(píng)分均低于治療前，治療3個(gè)月后觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在癥狀領(lǐng)域這個(gè)負(fù)向生活質(zhì)量指標(biāo)方面，治療后在疲勞、惡心嘔吐、失眠方面觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在疼痛、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲缺乏與經(jīng)濟(jì)壓力方面觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組的體重均較治療前減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但治療后觀察組體重變化的百分比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組的體重均較治療前減輕，但觀察組體重減輕情況較對(duì)照組好。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組靜脈炎、化學(xué)藥物滲漏、重復(fù)靜脈穿刺的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在NPC同期放化療中使用PICC，與傳統(tǒng)靜脈留置針比較，更有助于患者生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)的改善，輸液并發(fā)癥更少。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；生活質(zhì)量；體重

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（b）-0205-04

Application effect observation of PICC in the concurrent chemoradiation of nasopharyngeal carcinoma

LU Dan

Department of Oncology， People′s Hospital of Yunfu City， Guangdong Province， Yunfu 527300， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in the concurrent chemoradiation of nasopharyngeal carcinoma patients. Methods Ninety-three nasopharyngeal carcinoma patients who underwent radiotherapy and chemotherapy in the same period from September 2015 to August 2017 were selected and divided into observation group （n=63） and control group （n=30） according to the patient′s will. The PICC was used in the observation group， and the peripheral venous indwelling needle was used in the control group. Before and 3 months after radiotherapy and chemotherapy in the same period， the quality of life of the two groups was evaluated by the EORTC QLQ-C30 questionnaire. The weight of the patients before and after treatment was recorded， and the incidence of complications of intravenous infusion during the treatment were recorded. Results Before treatment， there was no significant difference in the scores of the quality of life between the two groups （P>0.05）. In terms of the functional areas and the overall health status of the two positive indicators of quality of life， the scores after treatment in both groups were lower than before treatment. Three months after treatment， the scores of the observation group were higher than those of the control group with statistical significance （P<0.05）. In terms of the negative quality of life index in the symptom scope， the scores of fatigue， nausea， vomiting and insomnia in the observation group were lower than those in the control group after treatment （P<0.05）， but in terms of pain， dyspnea， constipation， diarrhea， loss of appetite and economic burden， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After treatment， the body weight of the two groups were decreased compared with those before treatment with significant differences （P<0.05）. However， the percentage of body weight change in the observation group after treatment was higher than that in the control group with a statistical difference （P<0.05）. After treatment， the body weight of both groups were lower than before treatment， but the weight loss in the observation group was more better than that in the control group. With regards to the incidence of complications， the incidence of phlebitis， leakage of chemical drugs， and repeated venipuncture in the observation group was lower than that in the control group with a significant difference （P<0.05）. Conclusion The use of PICC in concurrent radiochemotherapy for nasopharyngeal carcinoma is more beneficial to the improvement of the quality of life and nutrition compared with the traditional intravenous indwelling needle and has fewer complications during infusion.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma； Peripherally inserted central catheter； Quality of life； Body weight

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）在我國(guó)南方高發(fā)。由于發(fā)生部位隱匿，NPC患者就診時(shí)往往已處于局部晚期，這部分患者約占NPC患者總數(shù)的60%左右。根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的推薦，局部晚期NPC患者采用同期放化療后序貫輔助化療或不序貫輔助化療（2B類）方案進(jìn)行治療。患者經(jīng)過(guò)同期放化療方案治療后雖然有著不錯(cuò)的腫瘤控制率及生存期，但治療期間隨著放療及藥物副反應(yīng)的累積，患者的生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能等受到嚴(yán)重的影響[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在NPC患者的治療中采用中心靜脈置管（penpheral inserted central catheter，PICC），既能提高醫(yī)護(hù)工作效率，還能減少患者重復(fù)穿刺及靜脈炎的發(fā)生情況，改善患者的生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀況[2]。本文在同期放化療NPC患者中應(yīng)用PICC作為化療靜脈通路，也取得了不錯(cuò)的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2017年8月云浮市人民醫(yī)院腫瘤科住院治療并確診NPC的患者93例。其中Ⅲ期56例，ⅣA期37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②意識(shí)清醒，語(yǔ)言表達(dá)能力正常；③Karnofsky評(píng)分（KPS）≥70分；④同意接受同步放化療；⑤通過(guò)靜脈評(píng)估適合進(jìn)行靜脈穿刺；⑥同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有化學(xué)治療禁忌證；②有精神病史；③合并其他嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)患者意愿分為觀察組及對(duì)照組。觀察組63例，男49例，女14例；平均年齡（52.33±10.36）歲。對(duì)照組30例，男22例，女8例；平均（53.20±10.33）歲。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1同期放化療方案 ①放療：兩組均采用調(diào)強(qiáng)放療方案。射線能量6 MV，照射劑量1.7～2.2 Gy/次，1次/d，5次/周，共32次。②化療：兩組均采用PF三周期方案，即順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)140801、160703、161101、170103、170402），每療程1次，第1天輸注完；氟尿嘧啶（天津金耀氨基酸有限公司，批號(hào)1412011、1609111；上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)FA150907、FA160402、FA160605），連續(xù)泵注120 h。1療程21 d，連續(xù)治療3療程。

1.2.2靜脈輸液方法 對(duì)照組使用蘇州碧迪醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為24G密閉式防針刺傷靜脈留置針。操作方法：患者平臥位或半臥位。選擇富有彈性、走向直、清晰的淺靜脈作為穿刺血管。穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，穿刺點(diǎn)周圍皮膚范圍>5 cm常規(guī)消毒。操作者持針，使針柄與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，回血后壓低穿刺角度再推進(jìn)約0.2 cm，將套管送入靜脈內(nèi)，退出針芯，固定留置針，無(wú)菌敷料對(duì)外套管行密閉式固定。每瓶輸液前后予生理鹽水沖管，當(dāng)次輸液完畢后用肝素鎖封管。

觀察組使用德國(guó)巴德醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管。操作方法：穿刺血管首選粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，其次選肘正中靜脈?；颊咂脚P位或半臥位，將穿刺側(cè)上臂外展與軀干成90°角。打開PICC置管包，用紙尺測(cè)量置管所需的長(zhǎng)度。穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，穿刺點(diǎn)周圍皮膚范圍>10 cm進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。去除穿刺針保護(hù)套，持穿刺針與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，回血后壓低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針，松開止血帶，左手示指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血流流出，從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。置入PICC導(dǎo)管，將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。退出導(dǎo)引套管，當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，即可退出導(dǎo)入鞘，指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。撤出導(dǎo)引鋼絲，一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要輕柔。再推進(jìn)0.3～0.6 cm，通過(guò)穿刺針針芯送入導(dǎo)絲，退出穿刺針并保留導(dǎo)絲，再將PICC導(dǎo)管套人導(dǎo)絲并送至預(yù)先測(cè)量好的長(zhǎng)度，拔出導(dǎo)絲，固定PICC導(dǎo)管。注入肝素鹽水，接上肝素帽。穿刺點(diǎn)消毒后用無(wú)菌輔料固定。穿刺成功后在飛利浦Digital Diagnost X光機(jī)實(shí)時(shí)定位調(diào)整，確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量測(cè)定 采用歐洲癌癥研究與治療組織的核心生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ-C30）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。EORTC QLQ-C30共30個(gè)條目，條目1～28計(jì)1～4分，條目29～30計(jì)1～7分。根據(jù)EORTC QLQ-C30中條目的內(nèi)容，可分為1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域、5個(gè)功能領(lǐng)域、及9個(gè)癥狀領(lǐng)域。條目29～30代表總體健康狀況領(lǐng)域。5個(gè)功能領(lǐng)域中，條目1～5代表軀體領(lǐng)域，條目6～7代表角色領(lǐng)域，條目20、25代表認(rèn)知領(lǐng)域，條目21～24代表情緒領(lǐng)域，條目26～27代表社會(huì)領(lǐng)域。9個(gè)癥狀領(lǐng)域中，條目10、12、18代表疲勞，條目9、19代表疼痛，條目14～15代表惡心嘔吐，條目8代表呼吸困難，條目11代表失眠，條目13代表食欲缺乏，條目16代表便秘，條目17代表腹瀉，條目28代表經(jīng)濟(jì)壓力。每個(gè)領(lǐng)域計(jì)分后均需將原始分轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分。功能領(lǐng)域和總體健康領(lǐng)域?yàn)檎蛑笜?biāo)，得分越高說(shuō)明功能狀況和生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域?yàn)樨?fù)向指標(biāo)，得分越高說(shuō)明癥狀越重，生活質(zhì)量越差[1]。在患者行同期放化療治療前及治療開始后滿3個(gè)月各評(píng)價(jià)1次。

1.3.2體重情況 兩組均在患者行同期放化療治療前及治療開始后滿3個(gè)月各進(jìn)行一次體重測(cè)量。體重變化百分比（%）=（治療前體重-治療后體重）/治療前體重×100%。

1.3.3并發(fā)癥情況 記錄兩組治療開始3個(gè)月，靜脈炎、化學(xué)藥物滲漏及重復(fù)靜脈穿刺出現(xiàn)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較以及體重比較，符合正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。組內(nèi)生活質(zhì)量評(píng)分的比較及治療前后體重比較，符合正態(tài)分布者采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用配對(duì)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。體重變化百分比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。并發(fā)癥發(fā)生情況采用R×C表χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較

治療前，兩組生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前后組內(nèi)比較，觀察組在全部功能領(lǐng)域、總體健康狀況及除了呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉外的癥狀領(lǐng)域的治療后得分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組在全部功能領(lǐng)域、總體健康狀況及除了呼吸困難、便秘、腹瀉外的癥狀領(lǐng)域的治療后得分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與觀察組結(jié)果類似。在治療后組間比較，在總體健康狀況及功能領(lǐng)域方面如軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能的評(píng)分觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而社會(huì)功能的評(píng)分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在癥狀領(lǐng)域方面如疲勞、惡心嘔吐、失眠的評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；疼痛、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲缺乏與經(jīng)濟(jì)壓力的評(píng)分觀察組與對(duì)照組的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組體重情況的比較

治療后兩組的體重均較治療前減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但治療后觀察組體重變化的百分比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組靜脈炎、化學(xué)藥物滲漏、重復(fù)靜脈穿刺的發(fā)生率以及3種并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

要治療方法是同期放化療。而同期放化療雖然能提高腫瘤的局部控制率以及患者的總生存率，但同時(shí)在治療中往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的放化療毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量和免疫功能[1]。放化療毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部黏膜損傷及胃腸道反應(yīng)?；颊呖沙霈F(xiàn)口腔黏膜炎、吞咽困難、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及白細(xì)胞減少等毒副反應(yīng)[4-5]。這些反應(yīng)可使86.7%患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[6]，還可促使患者出現(xiàn)抑郁和焦慮等情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，治療前后，觀察組在全部功能領(lǐng)域、總體健康狀況及除了呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉外的癥狀領(lǐng)域的治療后得分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組也有類似結(jié)果。提示經(jīng)過(guò)同期放化療3個(gè)月后，生活質(zhì)量均有明顯下降（P<0.05）。但使用PICC置管輸液的觀察組比單純使用傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈留置針輸液的患者，在軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況方面的表現(xiàn)更占優(yōu)勢(shì)（P<0.05），在疲勞、惡心嘔吐、失眠及經(jīng)濟(jì)壓力方面也表現(xiàn)更好（P<0.05），這與唐忠敏[8]及劉玉瑤[9]的研究結(jié)果類似。

體重是反映營(yíng)養(yǎng)狀況最常用、最直觀的指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)狀況的不佳又能進(jìn)一步加劇生活質(zhì)量的下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組在治療后均出現(xiàn)明顯的體重下降（P<0.05），但觀察組體重變化的百分比高于對(duì)照組（P<0.05）。提示治療后兩組的體重均較治療前減輕，而對(duì)照組體重減輕情況較觀察組嚴(yán)重，出現(xiàn)這種情況最可能的原因是PICC比靜脈留置針更能為患者提供一個(gè)長(zhǎng)期、穩(wěn)定的靜脈營(yíng)養(yǎng)通道。

在并發(fā)癥方面，使用PICC后靜脈炎、化學(xué)藥物滲漏與重復(fù)靜脈穿刺發(fā)生率均較傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈留置針輸液要少（P<0.05）。石婷[10]在鼻咽癌患者中應(yīng)用PICC進(jìn)行化療后亦發(fā)現(xiàn)，靜脈炎、化學(xué)藥物滲漏與重復(fù)靜脈穿刺發(fā)生率均較外周靜脈留置針要低。

PICC應(yīng)用NPC患者有幾大優(yōu)勢(shì)：①PICC操作直觀簡(jiǎn)便，且穿刺成功率較高，可以避免頻繁靜脈穿刺，減少血管損傷和疼痛；②PICC導(dǎo)管開口于上腔靜脈至右心房間，該處血流量大且流速快，藥物能快速得到充分稀釋，減少了對(duì)局部血管的刺激，明顯減少靜脈炎發(fā)生[11]；③PICC所采用的導(dǎo)管較柔軟，對(duì)血管壁的刺激較小，有利于減少血栓形成[12]；④血管的穿刺次數(shù)減少，局部血管刺激少，血栓形成少，有效延長(zhǎng)了血管的使用壽命，避免血管損傷導(dǎo)致藥物滲漏，進(jìn)一步杜絕局部組織壞死的情況；⑤放療后，患者由于口腔或咽部急性放射性黏膜反應(yīng)而影響營(yíng)養(yǎng)攝入，應(yīng)用PICC則能為患者提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定的靜脈營(yíng)養(yǎng)通道[12]。

雖然PICC操作簡(jiǎn)便、安全性較高，但如果置管技術(shù)不熟練、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、置管后維護(hù)措施不恰當(dāng)，也會(huì)出現(xiàn)不少問(wèn)題[13-15]，增加患者的痛苦及治療費(fèi)用。在PICC應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)幾個(gè)常見的問(wèn)題：①送管困難；②穿刺失敗；③穿刺部位滲血、滲液；④單純上肢腫脹；⑤機(jī)械性靜脈炎；⑥導(dǎo)管移位、脫出或斷裂；⑦導(dǎo)管堵塞；⑧導(dǎo)管相關(guān)性感染；⑨導(dǎo)管相關(guān)性血栓。因此，要掌握PICC置管患者的神經(jīng)、血管條件、血液系統(tǒng)情況等，尤其注意凝血功能有無(wú)異常以及有無(wú)血栓形成史。完善健康教育及心理護(hù)理，提高患者的置管依從性，提高PICC置管操作技術(shù)水平，完善置管護(hù)理管理，對(duì)常見并發(fā)癥應(yīng)有有效的處理流程，預(yù)防和減少PICC相關(guān)并發(fā)癥。

在NPC同期放化療中使用PICC，與傳統(tǒng)靜脈留置針相較，更有助于患者生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)的改善，輸液并發(fā)癥更少。

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（收稿日期：2018-03-01 本文編輯：崔建中）